真武汤方证浅探与临床发挥

真武汤在《伤寒论》通行本中有两条方证，即太阳篇第82条和少阴篇第316条。黄元御的《伤寒悬解》太阳篇32条，大青龙证第1条（通行本第38条）：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之（太阳去阳明去路，黄氏夹注）。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉  ，此为逆也，以真武汤救之（太阳去少阴去路，黄氏夹注）。”《伤寒悬解》与通行本所不同处在“以真武汤救之”一语，究竟是《伤寒杂病论》版本在漫长历史沿革过程中有所遗漏，还是黄元御著《伤寒悬解》时所加，姑且不去考证，本文所要讨论的是“以真武汤救之”的临床意义。

该条以画龙点睛之笔给出两则完整病案，临床症状、脉象、鉴别诊断、辨证论治、理法方药一应俱全。“太阳中风……不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”是典型的大青龙汤证，早以大青龙发之，则云兴雨施，沛然汗解，内热不生矣，截断入阳明去路，即异日之白虎、承气诸证。接着笔锋一转又给出一则病例。“若脉微弱……以真武汤救之”。此病人虽然也患太阳中风，但其素体阳虚，脉象微弱无神，汗出恶风，全身衰弱，别是一番病象，与大青龙汤证迥异。一旦误服大青龙汤则脱汗亡阳，四肢厥逆，筋惕肉  ，此为大逆，犯虚虚之戒，急服真武汤救逆，以退阴回阳，温肾崇土，化气利水，暖肝熄风。素体阳虚之人虽然患太阳中风或伤寒，但见脉微弱，汗出恶风，切不可误服大青龙汤发之，若误发之，即是入少阴去路，故立真武之法以救逆。

仲景一再垂训“伤寒……无少阴证者，大青龙汤发之。”（太阳篇第39条）误治后的病理机转见《伤寒悬解》：“盖四肢秉气于脾胃，阳亡土败，四肢失温，所以逆冷，筋司于肝，肝木生于肾水而长于脾土，水寒土湿，故筋脉振惕而皮肉  动。”

第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身  动，振振欲擗地者，真武汤主之。”这也是一例素体阳虚太阳病患者，误发其汗，汗出不解，大汗亡阳，土败阳飞，寒水无制，上犯清阳则头晕目眩，水气凌心则心下慌悸，神宇不宁，风木动摇则筋惕肉  ，甚至振振欲穴地以自安也，病候较38条尤为阳气衰微。

第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或不利，或呕者，真武汤主之。”伤寒入少阴之脏，证候日趋加重，二三日至四五日病势仍未有效控制，肾阳衰微，寒水泛滥、土湿木郁，沦落寒水之中，迫于己土，攻冲不已则腹痛，不能温阳化气则水谷并下注于二肠泻利不止。湿流关节，淫泆四肢故沉重疼痛，甚或肿胀，或咳，或呕，小便或利或不利总因水寒土湿，枢轴莫运，四维升降失司所致。

真武汤方证的病理机制为阳虚水泛，土湿木郁，真武乃北方镇水之神，一龟一蛇居焉，共主水火之权，是一首灵动而神妙的经方。柯琴曰：“真武，主北方水也，坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。取此名方者，所以治少阴水气为患也。”（《伤寒论附翼·卷下》）对方中芍药的作用，诸家注释多为“抑附子刚燥之性”，黄元御曰：“附子温癸水之寒，芍药清乙木之风，生姜降浊而止呕，苓、术燥土而泄湿也。”（《伤寒悬解·卷十一》）一语破解了医圣制真武用芍药之真谛，笔者受这一理论的启迪，临床用真武汤治疗多种疑难病，疗效良好。

案1  面肌痉挛

王某，男，45岁，1995年9月18日初诊。2年前，秋收时在田间劳作，身疲汗出，遂乘凉于树下时许，翌晨即感左眼睑微掣抽动，月余延及同侧面颊口角处。曾就诊于多家医院，诊断为面肌痉挛，中西医药治疗罔效，某医院神经外科欲行面神经切断术，患者不接受。刻诊：面色欠华，语音低弱，头昏乏力，左眼睑、面肌至口