中医闻诊的方法

闻诊中的“闻”包括两个方面：听声音和嗅气味。听声音是通过医者的听觉器官——耳来听病人的声音。这一方法在闻诊中占绝大多数的内容，并且在诊断疾病过程中起很重要的作用。声音的产生主要是由气流通过体内空腔管道产生振动而发生的声响，所以各种声音的发生主要是气的活动，并受喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官的调节，与肺、心、肾等脏的虚实有着密切关系，肺直接参与发声，声音的大小与其肾气是否充实有直接关系，故又言肺为声音之门户，肾为声音之根本。听声音不仅能观察发音器官的病变，而且根据声音的变异可以诊察内脏的变化。清代林之翰《四诊抉微》中说：“万物有窍则鸣，中虚则鸣。肺叶中空，而有二十四空，肺梗硬直，而有十二重楼。故《内经》以肺属金而主声音。十二重楼之上为会厌，会厌为声音之户，舌为声音之机，唇为声音之扇。三者相须，则能出五音而宣达远近。音者杂出也，声者单出也。鼻能声面不能音者，从无唇之开合，舌之启闭，其气则走顽颡之窍，达畜门，出鼻孔而为声。声音之道，分之则二。故得天地之和，五脏安畅，则气藏于心肺，声音能彰。”

早在《内经》中就有五行、五脏配五声、五音的论述。五脏中肝、心、脾、肺、肾各有其五行相配，也各有其五音、五声相配。肝属木，在音为角，在声为呼；心属火，在音为徵，在声为笑；脾属土，在音为宫，在声为歌；肺属金，在音为商，在声为哭；肾属水，在音为羽，在声为呻。如《四诊抉微》中所说的：“五脏者，各有正声。中盛则气腾，中衰则气弱。脾应宫，其声慢以缓；肺应商，其声促以清；肝应角，其声呼以长；心应徵，其声宏以明；肾应羽，其声沉以细。此五脏之正音，得五脏之守也。”五脏有病可以从声音上表现出来，如五脏患病后，五声也会随之改变，病在肝则呼声急；病在心则笑声壮；病在脾则歌声慢；病在肺则哭声悲；病在肾则呻声低微。所以发声异常可以诊察内脏的病变。《四诊抉微》说：“听声审音，可察盛衰存亡。”

要想掌握闻诊的方法，必须明了正常人的声音及其正常情况下的声音变化。正常声音是指健康人的声音，又称“正声” 。虽因性别、年龄及形质禀赋不同而有个体差异；但都具有发声自然、清晰洪亮、音调和畅、言语清晰，言与意符等特点。这是脏腑精气充盛，气血和调之表现。另外，声音与情态变化关系密切。如喜时发声欢悦而散；怒时发声暴烈而急；哀时发声惨而断续；乐时发声舒畅而缓；敬时发声正直而严；爱时发声温柔而和。这些都属正常范围与疾病无关。当外邪侵袭或脏腑失调时，就会使人发出异常的声音，因致病邪气不同和病变所在的脏腑不同，其发出的异常声音也不同，只要细心诊察病人的声音，便能从中了解到许多情况。

闻诊主要是闻病人气息、语言等的异常变化，如咳嗽、呕吐、太息、呃逆、嗳气、短气等异常声音。在闻呼吸时，我们首先必须明确：肺司呼吸，肾主纳气，肺为气之主，肾为气之根。故呼吸异常，多见肺、肾病变。正常之呼吸，频率正常、浅深适中、节律均匀。异于正常，则可知某一脏器出现病变，下面就呼吸的异常表现及其临床意义做一大体阐述。“气粗”是指呼吸声音粗大有力，多因邪热内盛，肺失宣降，气息急迫所致，属实证。《四诊抉微》说：“息高者，心肺之气有余。”但久病气粗，是肾不纳气，虚阳外越，肺肾将绝之征象。“气微”是呼吸微弱无力，多由脏气衰虚，宗气不足所致，属虚证。《四诊抉微》说： “息弱者，肺肾之气不足。”但温热病后，热邪逆传心包，气微而神多为昏，虚实夹杂之候。“气短”是指呼吸短促不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩者，其有虚实之分。实证以气短声粗为主要特征，伴有胸憋闷，咳喘痰多等症。多因痰饮、食积阻碍气机，气机不利所致。虚证以气短息微为主要特征，常伴有神疲乏力，倦怠自汗等症。多由脏腑虚衰，宗气不足引起。“少气”是指呼吸微弱，虚祛声低，数而连续，主要是因为脏腑不足，尤以肺肾气虚为多见。肺气虚者，常伴咳喘无力，痰多等症；肾气虚者常伴有腰膝酸软，倦怠乏力等表现。“气喘”简称“喘”，是以呼吸急促为特征的一个临床表现，严重时甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。临床有虚实之分，如《景岳全书·喘促》说：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦唯二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”实喘的共同特点是病势急骤，呼吸深长，呼出为快，气粗声高，脉数有力。虚喘的共同特点是病势缓慢，呼吸短促难续，深吸为快，动则喘息更甚，气怯声低，脉微弱或浮大无力。《临证指南·喘》说：“在肺为实，在肾为虚。”“哮”是以呼吸急促喉中哮鸣如哨笛音，哮必兼喘，故并称哮喘。但二者病因病机临床表现均有不同，但应区别，哮有宿根，表现为发作性的痰鸣气喘，以呼吸急促，喉间哮鸣为特征。哮有冷热之分，冷哮喘促喉鸣，吐痰清稀色白，为外邪犯肺引动伏饮所致；热哮亦喘促喉鸣，但吐痰黏稠色黄，多由痰热壅肺， 气逆不畅引起。

闻语声为闻诊的主要内容

“声音嘶哑”包括声嘶和失音， 声嘶是指语声低沉，混浊不清。失音是指完全不能发音。若突然不能发音称“暴喑”, 妇女妊娠出声嘶哑称“妊娠失音”，若出现在产后称为“产后喑” 。临床上病人发生声音嘶哑，往往是先见声嘶，语声混浊不清，继续发展则不能发音。其有虚实之分，实者其症在标，因窍闭而暗也；虚者其症在本，因内杂而暗也。“狂言”是病人神志错乱，意识思维障碍所出现的语无伦次。表现为骂詈歌哭无常，胡言乱语，喧扰妄动，烦躁不安，主要见于狂证，属阳证、热证，多因痰火扰心，肝胆郁火所致。此外阳明热盛，瘀血内阻，正气大伤也可见狂言，不属狂证。“颠语”表现为语无伦次，自言自语或默默无语，哭笑无常，精神恍惚，不欲见人，主要见于“癫证”，病人精神抑郁不振，属阴证，多因痰浊郁闭或心脾两虚所致。“独语”是指病人独自说话，喃喃不休，首尾不续，见人便止，伴有精神萎靡不振，倦怠，健忘，动作迟缓，反应迟钝，面色无华，舌淡脉细等。多因心之气血不足，心神失养，或因痰浊内盛，上蒙心窍，神明被扰所致。“错语”是指病人语言颠倒错乱，或言后自知说错，不能自主，又称为“语言颠倒”“语言错乱”，多因肝郁气滞，痰浊内阻，心脾两虚所致。若妇女每遇经期出现语言错乱，烦躁易怒，月经不调或痛经，或产后恶露不尽而见错语，舌质暗或有瘀斑，脉细涩。为经脉不畅，淤血内结所致。“谵语”是以神志昏迷，胡言乱语，往往伴有身热烦躁等，多属实证、热证。尤以急性外感热病多见，其发病急，变化快，为邪热内盛，蒙蔽心神而致。其他可见胃肠热盛与糟粕互结，湿热上攻扰动神明之谵语；湿热内蕴上蒙清窍之谵语；或妇人热入血室，昼日明了，暮则谵语；还可见热炽化毒，热毒熘灼气血的澹语。以上多为实证、热证。在疾病危重阶段，如果出现阴阳格拒、阴盛格阳或阴竭阳脱，均可见谵语，多为虚证、寒证。总之，谵语一症寒热虚实均可出现，以实证、热证居多，虚证少见，疾病初期，邪正力量相当，正邪交争而见者多为实证、热证；疾病后期，正气虚弱时出现者多为虚证、寒证。“郑声”是指语言反复，语气无力，断断续续，前后颠倒不成语句，又称“夺气”。本病多见于疾病后期，病较重，为脏腑精气虚损耗夺，阴阳将要分离，神明将不能自己的患者。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中说：“郑声，重语也。”《素问·脉要精微论》中说：“言而微，终日乃复言者，此夺气也。”郑声在临床中当分亡阴与亡阳。亡阴郑声多兼汗出，口渴，烦躁，身热，舌红少津，多因体内津液暴脱或里热炽盛，阴津耗伤，神明失养所致；亡阳郑声兼大汗淋漓，肢冷厥逆，面色苍白，气息低微，因于久病元气大衰或阴寒盛伤阳或心阳暴脱，致神失所主而致。“语言謇涩”是指言语不清，伸舌偏歪，患者自觉舌体发硬，伴见口眼?斜，半身肢体活动不利或不能活动，为中风初期较轻或中风后遗症者。多因风痰瘀血阻滞，舌体失养所致，热病后期见之者，为热伤阴津，津不上承，筋脉失养所致。

病变出现的其他异常声音有以下几种：呕吐、呃逆、嗳气， 三者均为胃气上逆所致，因病变部位不同而临床表现亦异。呕吐分呕、吐、干呕。声物俱有为呕，以物出无声为吐，干呕为欲吐而无物有声，呕吐则为其声有物。《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中曾将三者清楚分辨。《医经溯洄集》说：“夫呕者，东垣所谓声物兼出者也，吐者，东垣所谓物出而无声者也。至若干呕与哕，皆声出而无物也。夫仲景以声物兼出而名呕，以物出而名为吐，以声独出而名为干呕。”将三者做了很详细的区分。“嗳气”， 《素问》称为“噫”，《伤寒论》称为“噫气”，是气从胃中上逆而发出沉而长之声。嗳气时有酸臭味的称为“嗳腐” 。正常人饱食，饮啤酒、汽水之后亦可嗳气，但嗳气后腹中舒适，不属病态。嗳气临床有寒热虚实之分，食滞或肝气犯胃之嗳气多为实证，脾胃虚弱之嗳气多为虚证，寒热嗳气多兼夹在上述两类嗳气之中。“呃逆”俗称“失咯忒”，《类经》说：“古之所谓哕者，则呃逆无疑。”是胃气上逆，从咽部冲出，不由自主发出的一种声音，因其呃呃连声，称为呃逆，根据呃声高低，间歇时间长短及其兼症可以推断出呃逆的寒热虚实。若呃声沉缓，脘腹不适，得热则减，遇寒加重，多为胃寒；呃逆高亢而短，连续有力，口臭，便秘，多为胃热；呃声低微，气弱无力，纳呆腹胀，手足不温，系脾胃虚弱。若久病，重病发出呃逆频作，为病情危重之征兆。若遇风寒或进食快亦可见呃逆，但时间短，可自愈， 一般不属病态。“肠鸣”，又称腹鸣，是指肠间漉漉有声而言，多因腹中气机不利所致。脾胃阳虚以肠鸣伴腹泄，腹痛隐隐，得温缓解为特点；中焦寒湿内停以肠鸣声大频作，腹中冷痛，大便稀塘，形寒肢冷为特点；痰饮内停以肠鸣漉漉，沥沥有声，脘闷纳呆，苔腻为特点；肝脾不和以肠鸣伴脘痛，胸胁胀，易怒，嗳气，太息，情态变化加重或缓减为特点；大肠湿热以肠鸣伴腹泄、腹痛，里急后重，肛门灼热，大便奇臭，腹痛即泻，泻后痛止为特点。“喷嚏”为鼻中发痒，不由自主地张口吸气，吸气后