脉象变动之病理方面认识（四）

从预后（生死）脉中亦反映出对病机的关系，例如《内经》于脉是最重胃气，认为无胃气的脉是死脉，凡季节脉与五脏脉、六经脉等无胃气即是死脉，换句话说就是失去柔和和过分刻露的有关脉象，例如春弦、夏钩、秋毛、冬石等等，这实际上是个脉形程度变化问题。亦有从脉的盛虚至数的程度变化以定死证的。如《内经》一再提出的人迎、脉口盛大躁数等情况，以分证的轻重位置的方法，至其极端名为关或格则为死证。

又代脉若干动一止几脏无气的说法，亦是结合程度的。有时亦因为疾病的传化而成死证。如《素问·玉机其脏论》说：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜，病之且死，必先传行至其所不胜病乃死。此言气之逆行也，故死。”例如：“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。”等等。结合病证以论脉主死证之处亦很多，如《素问·三部九候论》：“形盛脉细少气不足以息者死，形瘦脉大胸中多气者死。”“形气相得者生、参伍不调者病，三部九候皆相失者死，上下左右之脉相应如参舂者病甚，上下左右相失不可数者死。中部之候虽独调，与众脏相失者死，中部之候相减者死。”“九候之脉，皆沉细悬绝者为阴主动，故以夜半死。盛躁喘数者为阳主夏，故以日中死。是故寒热病者以平旦死。

热中及热病者以日中死，病风者以日夕死，病水者以夜半死。其脉乍疏乍数，乍迟乍疾者，日乘四季死。形肉已脱九候虽调犹死。”又如《素问-评热病论》有：“黄帝问日：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。帝日：愿闻其说：岐伯日：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也，精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也，汗者精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。且夫热论曰：汗出而脉尚燥盛者死，今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。”通过病机的分析，以证明其为死证。

《难经·十七难》：“诊病若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，而反得脾脉浮短而涩者，死也。病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉濡而微者死也。病若吐血复鼽衄血者脉当沉细，而反浮丈而牢者死也。病若谗言妄语，身当有热，脉当洪大，而反手足厥冷，脉沉细而微者死也。病若大脱而泄者，脉当微细而涩，及紧大而滑者死也。”是用对比的方法从病机上辨生死的，仲景书一般是通过辨证得出病机及死证的认识的。例如《伤寒论·辨脉法》：“脉浮而洪身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。”浮洪脉并不是死脉，但在这样的证候下浮洪就是死脉，这充分反应了辨证和病理机制的意义。又：“伤寒咳逆上气，其脉散者死，谓其形损故也。”散固然是严重变化的脉，但是否主死亦还是要通过与证的结合分析的，有时亦结合治法提出死脉。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》：“结胸证其脉浮大者，不可下，下之则死。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》：“少阴病四逆，恶寒而身躇，脉不至，不烦而躁者死。”“少阴病脉微细沉，但欲卧，汗出不烦自欲吐，至五，六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。”《伤寒论·辨厥阴脉证并治第十二》：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死。”“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。”“伤寒下利，日十余行，脉反实者死。”都是通过脉证以及治疗反应以分析病机论断生死的。《金匮要略》中亦有类似的条文。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。”以脉证相比得其病机与定其为死证。

如《金匮要略，惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》：“夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者死。”我们认为古人预后中的所谓死，应当是预后极不佳之意，不都是绝对要死的。《难经》对损至脉从死进一步还有命绝。可见所谓死是有很大可能的，但不一定是绝对的。在仲景书中还提到不少“难治”的问题，这也是个由可治证到难治证、死证的一个过程。在《伤寒论》中提到不少难治的证是如所周知的，就不赘引了，在《金匮要略》中亦有类似的条文。

例如《金匮要略·眍吐哕下利病脉证并治第十七》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名日胃反，脉紧而涩，其病难治。”《金匮要略·黄疸病脉证-治第十五》：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”等等。

通过以上对古脉法的引证分析可以说明当时脉与病证是一个系列，在诊断辨证定治法，测预后等方面系统性很强。在平脉辨证的方法原则下取得的病理机制，既具非常严格的原则又很机动灵活，充分反映出脉诊在病机上的作用。