多发性骨髓瘤病因病机与临床表现

多发性骨髓瘤在我国约占所有恶性肿瘤的1%，占血液系统肿瘤的10%左右。近年来发病率有增多的趋势。本病多见于中老年，诊断时的中位年龄55岁（西方国家为65岁），40岁以下发病很罕见<2%。患者男性略多于女性。电离辐射或化学毒物的接触、慢性炎症、自身免疫性疾病、遗传和病毒感染等均可能与发病有关。

【病因病机】

多发性骨髓瘤属于中医文献中所记载的“骨痹”、“骨蚀”等范畴。系外感寒、热及邪毒，侵袭人体后留着不去，体质虚弱，脏腑失和，气血不随，经络闭阻，气、血、毒邪相互搏结所致。

【临床表现】

多数多发性骨髓瘤患者起病缓慢，可长期无症状。所谓“骨髓瘤前期”可长达数年，甚至20年以上。多发性骨髓瘤主要的病理生理变化有两方面：

①骨髓瘤细胞的增殖和浸润。

②骨髓瘤细胞产生大量的M-蛋白，引起相应的临床症状和体征。

1、骨骼病变

骨髓瘤细胞在骨髓腔内恶性增生，浸润骨骼及骨膜，影响骨皮质血液供应。此外，骨髓瘤细胞还分泌破骨细胞的激活因子（OAF），刺激破骨细胞，使其活性增加，导致溶骨性损害。2/3以上患者以骨痛为主要的首发症状，常见于胸部、四肢及腰背部，疼痛程度不一，早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性，且常由活动引起，后期渐剧烈，可为持续性，直至不能起床。由于脊柱病变，身高可降低。受累的骨骼局部可隆起，按之有弹性或声响。易发生病理性骨折，引起神经根或脊髓压迫。

2、贫血和出血

由于骨髓瘤细胞在骨髓内恶化增殖，排挤正常造血组织，正常造血功能被抑制，导致全血细胞减少。由于肾功能不全、促红细胞生成素减少、反复感染、放疗及化疗，以及可能存在的溶血、失血及营养不良等多种因素也会直接造成或进一步加重贫血。血小板生成减少、M-蛋白对血小板与凝血系统功能的干扰、血管壁淀粉样变对毛细血管的损伤等均可能为出血的重要原因。常见部位为鼻黏膜、齿龈及皮下，晚期可有内脏和颅内出血。

3、高钙血症

广泛的溶骨性病变，导致血钙增高，而肾功能不全影响尿钙排泄，又加重血钙增高，此外M蛋白可与钙结合致总钙增高，而游离钙增高不明显。高钙血症的症状出现快，可出现头痛、厌食、恶心、呕吐、多尿，甚至心律紊乱和昏迷。同时钙盐沉积在肾实质又可加重肾损害，故高钙血症是预后不良因素之一。其中位生存期为26个月。

4、肾脏损害

由于大量单克隆免疫球蛋白轻链从肾小球滤过沉积于肾小管内，高黏滞血症、淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润、高钙血症、高尿酸血症及化疗药物对肾脏的损害，或已合并有肾盂肾炎等因素。50%患者在诊断时已存在“骨髓瘤肾病”，可表现为蛋白尿、肾病综合征，常不伴高血压。骨髓瘤肾病和高血钙是造成肾功能不全和尿毒症的主要原因。脱水可加剧肾功能损害。

5、易发生感染

由于异常单克隆球蛋白缺乏免疫活性，而正常免疫球蛋白的合成受抑或分解加速，中性粒细胞生成减少，患者易发生感染。其中以肺炎最为常见，且多为革兰阴性杆菌所致。呼吸道、尿路感染和败血症常较顽固而不易控制。感染为本病的最主要死因。

6、高黏滞血症

此综合征多见于IgG骨髓瘤与IgM增多的巨球蛋白血症。一般仅在IgG达到正常的1.5倍以上，占血清总蛋白的80%以上时才发生此综合征。由M-蛋白引起血液黏滞度增高，微循环障碍，血流缓慢，毛细血管通透性增高。视网膜、脑、肾最易受累。可表现为头昏、视力障碍、手足麻木、肾和脑功能不全，严重者可发生昏迷。

7、淀粉样变

10%～15%的患者，尤其是IgD型患者，可合并淀粉样变，表现心脏扩大和心功能不全、舌肥大、腮腺肿大、肾脏病变、外周神经炎、肝、脾、淋巴结肿大等。直肠活组织刚果红染色阳性可证实诊断。

8、雷诺现象

少数患者M-蛋白属冷球蛋白，可有雷诺现象和循环障碍。可造成肢端动脉痉挛，甚至血栓形成乃至组织坏死。