辨治失眠的经验

1 火热上扰，治宜清心为先

  《先醒斋医学广笔记》所说“治不寐以清心火为第一要义”，是治疗失眠的经验总结。临床遇有失眠而伴心烦者，不论由实火、虚火所致，均应注意清心。由实火所致失眠多为心、肝火盛，上扰心神而致，其发病多与情志因素相关。由于心情焦虑而引动心火者，往往心烦而失眠，伴有舌痛生疮，舌红苔黄，脉偏数，治当清心泻火;用黄连导赤散加味，药用黄连、生地黄、竹叶、通草、栀子、麦冬、川牛膝、生龙骨、生牡蛎等。由于情志抑郁，肝气郁结，久而化热化火，以致肝火偏盛、上扰于心、心神不宁而失眠，出现失眠心烦，多梦，性情急躁易怒，或伴胁部胀痛不适，目赤，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数;肝火常引动心火，临床多呈心肝火盛为患，伴有上述心火证候;治当清肝泻火，兼以清心除烦;一般多用黄连导赤散加牡丹皮、栀子、夏枯草清肝。肝火盛者，酌加龙胆草以清泻肝火，再酌加重镇安神药物，如磁石、生龙骨、生牡蛎等。

2 阴虚火旺，治重交通心肾

阴虚为患，是导致失眠比较多见的病机，或为心阴不足，或为心肾阴虚，尤其重视心肾阴虚的相互影响。心阴虚甚或病久，常累及于肾，以致心肾阴虚;或肾阴亏虚，不能滋养心阴，均可导致心肾阴虚。阴虚所致失眠，既有心神失于滋养，又有水不制火，阴虚火旺，虚火上扰于心，以致心神不宁。偏于心阴虚为主者，失眠多伴心烦，或有心悸，舌红，少苔，脉细或数;若伴见头晕目眩、腰膝酸软、手足心热、盗汗等症者，为心肾阴虚。吴师治阴虚失眠，多以张仲景百合地黄汤为基础加味。心阴虚为主者，合天王补心丹加减，药用百合、生地黄、麦冬、当归、白芍、柏子仁、酸枣仁、五味子组方，滋阴养心安神;心烦者，稍加黄连或栀子清心除烦。心肾阴虚火旺者，合黄连阿胶汤加味，药用百合、地黄、白芍、阿胶、麦冬、元参、黄连、黄芩、鸡子黄、柏子仁、五味子组方。百合地黄汤是《金匮要略》治疗百合病的用方，方中百合可养心阴，清心安神;生地黄养阴清热，既入心经，滋阴清热，又可滋养肾阴，《珍珠囊》谓其“补肾水真阴”;故二者合用，可用以治疗心肾阴虚之失眠。黄连与肉桂合用名曰交泰丸，“能交心肾于顷刻”，心肾阴虚之失眠可合用该方以交通心肾。对于阴虚火旺所致失眠，在养阴的基础上，用生地黄，或加少量黄连以清心。

3 血失其和，治当养血化瘀

心主神在于血之营养，《素问・八正神明论》指出:“血气者，人之神。”《灵枢・平人绝谷》曰:“血脉和利，精神乃居。”若血失其和，则血不养神，是导致失眠、多梦的常见病变。吴师认为血失其和而引起失眠，既要重视因于血虚而心神失养，还要注意因于血瘀而不能养神。

血虚而失眠，多由劳心过度，即经常所说的思虑过度，劳伤心脾;或由久病、失血而致血虚。《血证论・卧寐》指出:“心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐。”临床出现失眠，或伴心烦，多梦，易醒，心悸，健忘，头晕目眩，舌淡，脉细;血虚多兼心脾气虚，伴疲倦乏力，纳差，脉虚弱无力等症。若以血虚证候为主者，以四物汤合酸枣仁汤加减;应用时重用熟地黄、当归、白芍，减川芎，加何首乌或夜交藤，多能取效。证属心脾气血两虚者，用归脾汤加减，或选用《不居集》所载益荣汤（人参、黄芪、茯神、当归、白芍、枣仁、柏子仁、远志、紫石英、木香、甘草、生姜、大枣）加减，两方作用大同小异。应用上述两方应注意酌加养血之品，如何首乌、阿胶等，增强养血安神之功;配用益气药物，在于健脾益气以生血，改善疲倦乏力等症状。 血瘀而失眠，多由于久病或外伤而致，血瘀则神失所养。《医林改错・血府逐瘀汤所治之症目》列有“不眠”、“夜不安”、“夜寐梦多”等症，指出“夜不安者，将卧则起，坐未