癫痫手术范围

随着神经影像学技术的广泛采用，很多顽固性癫痫的病人被发现有颅内占位性病变。这些病变大多位于颞叶，通常体积较小，除了癫痫之外无神经系统体征。病变的种类各异，包括各种胶质瘤、血肿、血管畸形等。对此类病人进行外科治疗时不但要去除有恶性倾向的病变，防止自发性出血的发生，而且要在对脑功能影响最小的情况下根治癫病。

当前对颅内占位性病变与顽固性癫痫之间的关系仍不清楚，因此对这部分病人进行手术时还缺乏规范性准绳。目前常用的外科治疗方法可分为以下几种：①只切除病灶。②切除病灶及其周边组织。③切除病灶及位于远处的“癫痫灶”。④切除癫痫灶而不切除病壮。  

(一)只切除病灶

Goidring报道一组40例顽固性癫痫病例伴有脑胶质瘤，只切除肿瘤，未行痫灶切除。术后随访，13例未行放疗的病例中，12例癫痫消失或仅偶尔发作；23例行术后放疗的患者19例癫痫得以控制；4例行活栓加放疗的病例中3例癫痫得以控制。由此可见单切除病灶组织已足以控制癫痫发作，无需再切除痫灶。另一支持这一理论的依据来源于“立体定向切除术”，这一技术采用CT、MRI或DSA定位技术，通过激光将病灶与周边的脑组织切割分离，采用激光将病灶组织气化达到切除目的，从而使癫痫发作率大大减少或消失。

(二)切除病灶及其周边组织   

目前对于病灶的定位主要依靠影像学检查。但是影像学上的异常信号区并不等同于组织学异常区。例如在脑肿瘤中，肿瘤周边区域内有肿瘤细胞的浸润，但影像学检查则并不能反映出来，因此前述的“病灶切除术”可能已包括了肿瘤周边的组织。对周边组织的切除可分为以下几类：手术切除范围根据Cr或MRI图像的边界确定；手术切除范围根据术中所见的病灶确定，异常的组织被切除，一般包括胶质增生和含铁血黄素等非病灶的部分；手术切除范围由术中冰冻切片结果确定，直达到冰冻病理检查无肿瘤细胞为止；根据术中脑电图，或深都或硬膜下电极的检查结果确定。

(三)同时切除病灶牙口远处的癫痫灶

在处理颞叶病灶伴有顽固性癫痫病例时，关于海马是否应作为癫痫灶需予一并切除存在着分歧。Yeh发现在动静脉血管畸形(AVM)伴有癫痫的病例中，往往有AVM以外的癫痫灶，并常常累及颞叶内侧区域，因此在切除AVM同时应切除脑电图所提示的癫痫有关区域，27例手术的病例中有2l例癫痫消失。

(四)只切除癫痫灶

手术时应考虑以下几个方面的问题：

1．癫痫的控制

为了了解病灶与癫痫灶之间存在的复杂关系，不少学者建立了多种动物模型加以研究。Harris和Lockard采用铝剂造成脑皮质病变来产生癫痫。造成的病变包括神经元损伤、胶质增生、血管改变及神经递质的改变。切除病变及其周围脑组织比仅切除病变要获得更好的控制癫痫效果。另一些动物模型发现在原发性癫痫远处有继发性癫痫灶的形成。继发性病变的产生是由于长期受到高频癫痫放电刺激的结果，并称之为“不可逆的继发性病变”，以区别于“病变直接引发的癫痫活动”，后者对手术切除病灶反应良好。

2．病理学方面

顽固性癫痫病人中大多数占位性病变为胶质瘤。其中多数为低度恶性肿瘤，但也有如多形性胶质母细胞瘤那样的高度恶性肿瘤，故不应由于患者的癫痫长期处于相对稳定状态而予以姑息。

3．脑功能的考虑

癫痫手术的重要原则是保护神经功能。通常对神经功能的保护应比控制癫痫和肿瘤的全切除更为重要。

4．颞叶病灶的处理

当病灶位于颞叶时，有一些情况值得我们注意。首先，位于颞叶的肿瘤易获得全切，并往往可切除肿瘤周边的脑组织，即使对于偏恶性的肿瘤也易获得较好的手术疗效。从癫痫控制角度看，颞叶内侧结构如海马亦参与癫痫的产生和扩散；从神经功能角度