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腹部损伤的诊断

无论是开放性还是闭合性腹部损伤,诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤,其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。
者即可确定有无内脏受损。少数伤者可能由于某种原因而使诊断困难。例如,有些伤者内脏破损较小,而且受伤后马上即来就诊,这时其腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来,因而容易漏诊;还有,单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者,其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤。因此,应予以注意。需要强调的是:有些伤者可能同时有腹部以外脏器的损伤,如颅脑损饬、胸部损伤、骨盆损伤或四肢骨折等,由于合并损伤的伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表 现,以至于伤者、陪伴者、甚至医务人员的注意力均被引至合并损伤的表现上,而忽略了腹部情况,结果造成漏诊。为了明确有无内脏损伤,必须做到: 

       

(1)详细询问受伤情况:包括受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。如果伤员神智不清,有必要向现场目击者及护送人员询问受伤经过。 

       

(2)注意生命体征变化:包括体温、呼吸、脉率和血压的测定,注意病人有无面色苍白,脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。 

       

(3)全面而有重点的体格检查:包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围,是否有肝浊音界缩小或消失,有无腹部移动性浊音,肠蠕动是否减弱或消失,直肠指检是否有阳性发现等。 根据上述病史和体格检查结果,有下列情况之一者,应考虑到腹内脏器损伤的存在:

       

①腹部疼痛较重,且呈持续性,并有进行性加重的趋势,同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者;

       

②早期出现明显的失血性休克表现者;

       

③有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者;

       

④腹腔积有气体,肝浊音界缩小或消失者;

       

⑤腹部明显胀气,肠蠕动减弱或消失者;

       

⑥腹部出现移动性浊音者;

       

⑦有便血、呕血或尿直者;直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血者。 

       

2.什么性质的脏器受到损伤:明确有腹内脏器损伤后,再进一步了解是什么性质的脏器受到损伤。总体上来说,实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血,而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。确定了是哪一类脏器受损后,再具体考虑到是哪个脏器破裂。单纯实质性器官损伤时,腹痛一般不重,压痛和肌紧张也不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后,可因局部积血凝固,在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎,不一定在伤后很快出现,尤其是下消化道破裂,腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小,可很快因粘膜外翻或肠内容物残渣堵塞,暂时闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。如果实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂,则出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。 如下几点对于明确是哪一类脏器破裂有一定参考价值:

       

①有恶心、呕吐、便血和腹腔积有气体者多为胃肠道损伤;再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等,可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段小肠或结肠损伤。

       

②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,提示系泌尿系脏器损伤。

       

③有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者,提示上腹脏器损伤,其中尤以肝和脾的破裂为多见。

       

④有左或右季肋部肋骨骨折者,应注意有无肝、脾破裂的存在。

       

3.是否有多发损伤:因交通事故、工伤意外、打架斗殴和弹片致伤者,多发性损伤的发病率高达50%左右。多发损伤的形式可能是多种多样的,一般可归纳为如下三种:

       

①除腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤。

       

②腹内某一脏器有多处破裂。如肝损伤时,左半肝和右半肝同时有多处破裂,这种情况通常称为多发性损伤,即肝多发性损伤。

       

③腹内有一个以上脏器受到损伤,如肝损伤同时有胃或十二指肠损伤,这种情况又称为合并伤,即肝损伤合并胃或十二指肠损伤。不论是哪一种情况.在诊断和治疗中,都应注意避免漏诊,否则必将导致严重后果,提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。例如:对血压偏低或不稳的颅脑损伤者,经一般处理后未能及时纠正休克,即应考虑到腹腔内出血的可能;而且在没有脑干受压或呼吸抑制的情况下,应该优先处理内出血。 另外需要强调的是,在开放性腹部损伤诊断中,要特别考虑损伤是否为穿透性的或贯通伤。因为穿透伤或贯通伤者,绝大多数有内脏损伤。

       

此外,在穿透伤或贯通伤的诊断中还应注意如下几点:

       

①伤口(人口或出口)可能不在腹部,而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等;

       

②伤口大小与伤情严重程度不一定成正比;

       

③伤口与伤道不一定呈直线关系。因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同,低速或已减速的投射物可因遇到阻力大的组织而转向;

       

④有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,并不排除存在内脏损伤的可能。 

       

4.诊断遇有困难怎么办: 通过询问病史和体格检查,不能够满意地回答上述三个问题(即明确诊断)时,如伤情允许,要进行一些必要的辅助检查。应该强调的是,如果腹内脏器损伤诊断已经确定,尤其是伴有休克者,应抓紧时间处理,不要为了进行某种检查去搬动病人,以免加重病情,延误治疗。 

       

①实验室检查:腹内有实质性脏器破裂而出血时,红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降,白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时,白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时,血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿、提示有泌尿器官的损伤。 

       

②B型超声检查:B超检查具有经济方便、可在床边检查、可重复进行动态观察、无创无痛、以及诊断准确率高等优点,因此其在腹部损伤的诊断中倍受重视.应用越来越广泛。 对肝、脾、肾等实质性脏器损伤,B超检查的确诊率达90%左右。可发现直径1— 2cm的实质内血肿,并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。超声检查对腹腔积液的发现率很高。并可根据B超检查估计出腹腔积液的量,即每lcm液平段,腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射强烈,其在声像图上表现为亮区。因此,B超检查也可发现腹腔内的积气,有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。 

       

③x线检查:有选择的x线检查对腹部损伤的诊断是有帮助的。常用的有胸片、平卧位及

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