腹部损伤—肝破裂

肝破裂在各种腹部损伤中约占l5％～20％，右肝破裂较左肝为多见，除了左、右位置的差别外，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。单纯性肝破裂死亡率约为9％，合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂的死亡率可高达50％。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。l994年美国创伤外科协会提出如下分级法：

Ⅰ级一血肿：位于被膜下，不继续扩大，小于10％的肝表面积。裂伤：被膜撕裂，肝实质破裂，深度小于lcm。

Ⅱ级一血肿：位于被膜下，不继续扩大，约占肝表面积的l0％～50％。肝实质内_血肿直径小于l0cm。裂伤：肝实质裂伤深度1～3cm，长度小于l0cm。

Ⅲ级一血肿：位于被膜下，大于50％肝表面积或继续扩大；被膜下或实质内血肿破裂；实质内血肿大于l0cm或仍在继续扩大。裂伤：肝实质裂伤深度大于3cm。

Ⅳ级一肝实质破裂累及25％-75％的肝叶，或在单一肝叶内有l-3个Couinaud肝段受累。

V级一裂伤：实质破裂超过75％肝叶，或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉／肝静脉主支。

Ⅵ级一血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加Ⅰ级。

国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：

I级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

处理

1.肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。

2.肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗。其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有30％可经非手术方法治愈。

3.开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，应分次进行。

4.在探明肝破裂伤情之后，应进行清创。其具体方法是清除裂口内的血凝块、异物以及离断粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。

5.对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。

如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。

6.如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。

7.对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，可将损伤的肝组织整块切除或行肝叶或肝段切除术。应尽量多保留健康肝组织。

8.对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填人裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。手术后第3～5日起，每日抽出纱条一段，7—10日取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非不得已，应避免采用。

9.肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大血肘应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。

10.肝破裂如累及肝静脉主干，出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80