食管癌的病因病机与诊断要点

食管癌是人类常见的消化道恶性肿瘤之一。世界上食管癌死亡较高的国家主要在亚洲、拉丁美洲和欧洲，我国是世界上食管癌发病率和病死率最高的国家。我国主要高发区有华北太行山高发区，陕、豫、鄂秦岭高发区，鄂、豫、皖大别山高发区，川北高发区，闽、粤高发区和苏北高发区。食管癌在我国恶性肿瘤病死率中占22.4%。一般发病男性明显高于女性，男女之比为1.79:1，55～74岁及75岁以上的组段所占比重最大。

【病因病机】

食管癌的发病原因可分外因和内因两种。外因是邪毒蕴聚于经络、脏腑；内因为正气不足、阴阳失调，气血流行失常。外邪侵入，是由于正气虚弱，邪毒乘虚而入，蕴聚于经络、脏腑，导致气滞、血瘀、痰凝等病理变化而形成食管癌。

【诊断要点】

（一）临床表现

1、早期症状

①吞咽食物梗噎感：只有轻的吞咽不适症状，一般能进普食，不影响健康，有时吞咽食物时有停滞感。此时病变局限于黏膜上皮内，未累及食管壁肌层，不影响食物的下咽，该症状出现与食管肿瘤部位炎症水肿、痉挛等因素有关，症状发生常与患者情绪波动有关。

②胸骨后疼痛或闷胀不适：约半数患者诉咽下食物时胸骨后有轻微疼痛或闷胀不适，多在吞咽粗糙硬食、热食或具有刺激性食物时疼痛明显，进流质、温食疼痛较轻，咽下食物时疼痛，食后疼痛减轻或消失，也有个别患者疼痛较重，呈持续性，患者自觉疼痛部位与食管内病变不一致。这些症状大多可用药物治疗获暂时缓解，数日或数月后，患者情绪波动进食不当又发生，反复出现很长时间。

③食管内异物感：患者感觉食管内有类似米粒或蔬菜片贴附于食壁，咽不下又吐不出来，与进食无关，即使不做吞咽动作也有异物感觉，异物感的部位与食管病变部位一致。

④咽喉干燥与嗓缩感：有l/3的患者诉咽喉部干燥发紧，咽下食物不利或轻微疼痛，进干燥或粗糙食物尤为明显。

⑤食物通过缓慢感及滞留感，另外一些患者有背沉、嗳气等症状。

2、中、晚期症状

（1）吞咽困难：进行性吞咽困难是中、晚期食管癌最典型的症状，开始可能是间歇出现，逐渐变为持续性和进行性。吞咽不利程度与病理类型有密切关系，缩窄型及髓质型较严重，有些类型梗阻症状明显，如溃疡型，常常很晚才出现梗阻症状。

（2）疼痛：胸痛或背部疼痛是中晚期食管癌常见症状之一，疼痛为钝痛、隐痛或烧灼痛、刺痛，可伴沉重感。若伴有发热者，应防止出现食管穿孔。溃疡型及髓质型伴有溃疡者疼痛更为常见。

（3）吐黏液：呕吐黏液为透明状带有泡沫，黏稠者可连绵不断，呕吐量随梗阻程度不等。

（4）颈部、锁骨上肿块：肿块为无痛性，进行性增大，质硬，开始肿块可能是单个，逐渐增大，增多，互相融合成块，多为左侧，也可是双侧。

（5）声音嘶哑：轻者出现音调失调，重者发音困难甚至失音，一部分患者可因治疗有效声嘶好转。

（6）出血：癌组织坏死、溃破或侵及大血管引起呕血或黑便，肿瘤侵及主动脉时可引起大出血死亡。

3、终末期症状

（1）全身广泛转移出现相应症状及体征，出现黄疸、腹水、肝功能异常，呼吸困难、咳嗽、头痛、昏迷等。

（2）肿瘤侵及食管外膜引起食管穿孔，出现纵隔炎、肺炎、肺脓肿等，侵及心包引起心包炎。

（3）肿瘤阻塞食管引起完全梗阻、脱水、电解质紊乱、恶病质、全身衰竭。

（二）辅助检查

1.X线钡餐造影可观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、黏膜的改变及梗阻情况。

（1）早期食管癌X线表现：

黏膜皱壁增粗、中断、迂曲、边缘毛糙。在皱壁增粗中断的黏膜面出现了大小不等的小龛影。在增粗中断的黏膜面，出现小的充盈缺损，边缘毛糙不规则。

（2）中晚期食管癌X线表现：

①髓质型：食管充盈缺损，管腔呈不同程度狭窄，病灶上、下缘与食管正常交界处呈斜坡表现，病变部位食管黏膜破坏不规则，合并大小不等龛影，可见软组织阴影，钡剂通过明显障碍，狭窄，上段食管不同程度扩张。

②蕈伞型：显示不规则充盈缺损，上、下缘呈弧型隆凸、界线清楚，常伴有表浅溃疡，病变部位黏膜破坏，常有钡剂通过部分受阻。

③溃疡型：显示出大小不等龛影，切线位上见龛影深入食管壁内甚至突出于管腔轮廓之外，表现为“半月征”，梗阻症状不明显。

④缩窄型：病变较短，呈环型或漏斗状狭窄，常在3cm以下，边缘光滑，局部黏膜消失或纵行皱壁呈束状，病变上端食管明显扩张，钡剂通过受阻。

2、食管癌CT检查可以清晰显示食管与邻近器官关系。食管癌管壁增厚往往不对称，与周围器官分界模糊，食管与周围结构可见脂肪层，若脂肪层密度增高或消失，提示肿瘤外侵改变，CT扫描时重点观察食管壁的厚度，肿瘤外侵情况及淋巴结有无转移。正常气管或气管后壁呈平坦状或外凸，若肿瘤侵犯，后壁呈锯齿状凹陷，一般认为淋巴结在1cm以下为正常淋巴结，而大于1.0～1.5cm提示为异常淋巴结。

3、食管脱落细胞学检查食管脱落细胞学检查具有简便、安全、患者痛苦小、准确率高的优点，做为大规模普查的重要方法之一。

4、食管镜检查对于有吞咽不利、胸骨后疼痛、食管内异物感，或食物通过缓慢等症状而X线食管造影检查可疑或阴性者食管镜可直接观察病变处黏膜状况等，进一步确定病变性质、位置、范围。（肿瘤科主任医师 李学）