金匮肾气丸衍化方临床分型应用

金匮肾气丸原方

干地黄八两，山茱萸、山药各四两，泽泻，状苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子(炮)各一两。以上八味末之，炼蜜为丸梧子大，酒下十五丸，日再服。

方中附子、桂枝温补肾阳为君药；地黄、山茱萸、山药补阴摄阳并防桂附之辛燥伤阴为臣药；茯苓、泽泻、丹皮利湿泻火祛肾浊为佐使。诸药相配，寒热并用，水火互济，阴阳兼补，一开一合，不温不燥，共奏温补肾阳之功效，使水去而阴不伤，扶阳而火不升。故仲景先师云：“虚劳腹疼，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”

金匮肾气丸衍化方

金匮肾气丸经赵献可、钱乙、薛立斋、张景岳等随症化裁，加减衍化出六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、七味都气丸、参麦地黄丸、八仙长寿丸、归芍地黄丸、济生肾气丸、左归丸、右归丸等方剂，广泛用于肾虚阴亏、阴虚火旺、肝肾阴虚、痰饮咳喘、黄疸诸症。今人根据金匮肾气丸组方法度，宗其法而不泥其方，举一反三，以一推十，根据肾与膀胱疾患之定位，阴阳表里寒热虚实之定性，视情变通，随症加减，衍化出多种治疗慢性肾炎、肾功能不全、尿路结石、糖尿病、妊娠毒血症、肾性高血压、泌尿系感染等病症新方。现择其要者述诸如下。

参附地黄汤：即肾气丸加党参、黄芪，用于肾阳肾气不足而且浮肿，小便不利或尿失禁者。本方为温补肾阳主方。肾阳虚，不能温煦膀胱化气行水，则小便不利，方中加参芪，使肾气振奋，行气化之权，则小便得利。尿失禁者，由于肾气虚，固摄无权。用本方并有助于补益肾气，固摄下元。

参芪桃红归芍地黄汤：即肾气丸去桂附，加参、芪、归、芍、桃、红，用于慢性肾炎、肾功能不全属气阴两虚兼血瘀者。因此类患者不仅阳气衰微，而且每易阳损及阴，出现气阴两伤，伴有舌质紫暗等血瘀现象，变肾气丸温阳之剂为养阴活血之剂，对此类型证颇为合拍。尤其根据久病入络理论的补肾基础上，加入桃红活血化瘀之品，是对肾气丸运用变化的又一发展。本方对肾结石、慢性肾盂肾炎属上述证型者，亦多用之。

参芪麦味地黄汤：即肾气丸桂附易为麦冬、五味子，加党参、黄芪，此方为治疗尿毒症常用方。麦味地黄汤本治肺肾阴虚之证，再加参芪补益肺脾之气，使肺脾肾三脏均得其功。尿毒症患者肾阳虚衰之症固多，而阴阳两虚之证亦不少见。桂附总属刚燥，久用恐造其偏，易以参芪甘平微温之品，益气又可补血，改善全身症状，黄芪尚有利尿作用，对肾炎水肿，蛋白尿有一定疗效。且黄芪还可扩张血管，改善微循环，增强免疫机能，恢复细胞活力，故以本方用于尿毒症，确为精当。麦味均为滋润收敛之品，与参芪相辅相成，且麦味加参又为治气阴两伤之生脉散，今合而同用，效力更宏。

分型选方

肾阳虚：用桂附地黄汤。

肾气虚：用参芪地黄汤。

肾阴虚：用麦味地黄汤。

血虚：用归芍地黄汤。

气阴两虚：用参芪麦味地黄汤。

气血两虚：用参芪归芍地黄汤。

血瘀证：轻者加用丹参、鸡血藤；重者加用桃仁、红花，以使活血与补肾并进。

讨论

对金匮肾气丸的加减运用，应主要从阴阳互根的理论出发，在生理功能上，肾为水火之脏，元阴元阳之所在。正因为肾与精气、水火、阴阳之间关系密切，故肾气丸之加减变化，不外取滋阴助阳或取阳生阴或取补益气血。张景岳所谓：“善补阳者，必于阴中求阳，以阳得阴助，则变化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，以阴得阳则源泉不竭。”确属至理。