基于六经病欲解时辨治顽固低热

“六经病欲解时”理论出自张仲景《伤寒论》。龙砂医学流派代表性传承人顾植山，对于“六经病欲解时”的创新理解对于指导临床意义重大。通过此例应用“六经病欲解时”理论治愈发热的医案，更深刻地体会到了该理论的临床应用价值。

刘某，女，14岁。2020年4月21号电话询诊。自诉4天前洗澡受凉后发热，伴咽痛、头痛。县医院诊断为上呼吸道感染，血常规正常，予清热解毒口服液、罗红霉素分散片、氨加黄敏片口服，服药3天后仍低热（时测体温37.3℃）不退，伴有头痛、咳嗽。微信照片中舌象示：舌淡苔黄腻，干裂少津。处方小柴止咳汤（小柴胡原方加桔梗10克、蔓荆子10克，其中柴胡用量24 克）3剂，水煎服。

4月23日晚上第2次电话询诊，述服2剂中药后仍然发热，伴胃口差，舌象照片示：舌苔较白腻。考虑有太阴湿土之象，选用顾植山教授治流感夹湿所用的千金葳蕤汤合神术散。

处方：玉竹15克，白薇6克（姜汁拌炒），麻黄6克，羌活6克，杏仁6克，川芎10克，甘草6克，石膏20克，葛根20克，升麻6克，苍术6克，防风5克。3剂，水煎服。

4月26日第3次电话求治，诉头痛已，胃口转佳，但仍发热，下午开始低热，困乏无力。视其黄腻舌苔已部分退去，处以柴芩草汤加葛根20克、石膏10克。3剂。

6月7日联系，述因发热持续不退，故到当地医院住院做了全面检查，仅风湿免疫指标里有一项轻微升高，其余指标未见异常，处以柳氮磺吡啶肠溶片2片1日3次、布洛芬0.3克1日1次、白芍总甙0.3克1日3次。服药后无效，住院期间仍发低热。西医医生建议采用中药治疗，故又求治于我。

现在症：下午1点到8点发热，过此时间热度可自行消退，咽喉痛，咳嗽，痰黄白相间，关节痛。舌象：舌淡，苔薄黄腻，有裂纹。经辨证给予桑菊饮加牛蒡子10克、前胡10克、射干10克、桑白皮10克，5剂。服后仍无寸功。

6月17日询诊时据其痰黄黏不易出、背痛、口干，又处以陈无择《三因方》中的麦冬汤：麦冬30克，白芷10克，半夏10克，淡竹叶10克，炙桑白皮10克，炙紫苑10克，太子参20克，甘草6克，5剂。依旧无效。

6月23日第六次微信求诊时，仔细询问发热具体时间点，知其在中午12点时就开始有一点发热，到下午3点~6点发热最高，达37.7℃。此时持续发热已2个月，家长十分着急，遂请教顾植山弟子胡淑占主任。胡淑占了顾植山关于“六经病欲解时”应当理解为相关时的观点，根据发热时间点判定该患者病属太阳与阳明合病，建议给予桂枝加葛根汤原方。

处方：桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，葛根30克，生姜15克，红枣五个（掰），3剂。

3天后，微信述药后热退，所有症状全部消失。共服用5剂药。停药后观察半个多月，无任何不适，为期2月的顽固发热完全痊愈。

按：该发热病案缠绵2月有余，反思前几诊所用方药从辨证角度似亦有据，但临床无效，后在顾植山教授弟子胡淑占指导下用张仲景《伤寒论》中“六经欲解时”理论辨为太阳阳明病，投剂辄愈，使我对《伤寒论》的六经辨证理论有了新的认识。

过去把《伤寒论》定位为辨证论治的典范，视三阴三阳为八纲辨证的一种类型，着眼于从症状去辨三阴三阳，对“六经欲解时”全无认识。教科书直指“六经欲解时”为“因尚不能指导临床，当存疑待考。”

顾植山认为，《伤寒论》的三阴三阳与《黄帝内经》五运六气的三阴三阳一脉相承，是对人体气化的六种时态的表述，张仲景提出的“六经病欲解时”实际上是指三阴三阳的相关时。从脉症辨六经固然是临床的重要途径，但学了五运六气才知道，辨三阴三阳不是只有脉症一途，运气学说中就有多种相关因素，“六经病欲解时”就是一重要途径和抓手。

治疗此患者时对“六经病欲解时”理论的认识还不深刻，临床难免仍按固有的辨证方法来诊治，没有在开始就去关注该病例发热和热重的时间节点，延误了治疗时机。从开始发热的时间在太阳欲解时，热重的时间在阳明欲解时，再结合症状，一下就抓住了太阳阳明的六气病机，取得了立竿见影的效果，这使我深切感受到，六经病欲解时是仲景六经辨证的重要抓手，是许多疑难杂病的关键点，是初学五运六气医者提高疗效的有力武器。