从浊毒分期辨治痛风

痛风为长期嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一组异质性慢性代谢性疾病。主因血尿酸水平过高导致单钠尿酸结晶沉积在关节内、肾小管管腔或间质中而引发相关部位急性、疼痛性炎症。其临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性痛风性关节炎、慢性关节肿胀、痛风石形成，可累及引起肾脏病变甚至肾功损害，并常诱发或加重高脂血症、高血压、糖尿病，加重心脑血管疾病及其他代谢性疾病。中医学对痛风的论治虽历史悠久，然亦现古方新病之困，而从“浊毒痹”创新论治则能扬长避短而著效之。

痛风病因为浊瘀痹阻

痛风属于中医痹证、痛风、白虎历节、走注风等范畴。长期以来，中医学对痹证类的病因认识总体未离《素问·痹论》：“风寒湿邪三气杂至，合而为痹也。”之旨，强调环境气候因素导致痹证之因的重要性，但是从现代医学而论则存大异。虽同称痛风，然此痛风非彼痛风，现代痛风虽可归古“痛风”之范畴，但其成因与风湿免疫类的疾患具有根本不同，是完全以内在因素为主所致之代谢性疾病，具有其独立的病理机制。

前人于痛风相关痹证之内因的论述甚少，张仲景于《金匮要略》有：“盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”首提及饮酒之因。明代程玠《松崖医径·痛风》谓：“痛风者，肥人多因风湿，瘦人多因血虚。”已认识体质因素与痛风亦有密切关系。

而论痛风之成因贡献最大者莫过于朱丹溪。他于《格致余论》提出：“痛风者，大率因血受热已自沸腾……热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”首先确定病名为痛风，指出成病是先有“血受热已自沸腾”之内因，更重要的是提出了“汗浊凝涩”的病机观，并提出“又有痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒，宜败毒散”之从毒论治法。这是从前人“风寒湿”痹阻之传统认识上的一次飞跃，也是与现代痛风最为相近者。国医大师朱良春进一步指出，受寒受湿不是痛风的主因，湿浊瘀滞内阻才是其主因之“浊瘀痹”论。后虽有浊阻、痰瘀互结、湿热蕴结、浊毒内蕴、肺脾气虚、肝肾阴虚观等，但均显论理之系统性不足。

随认识及辨治的深化，传统之痹病风寒湿杂至的病因观，于现代痛风虽不至相悖但其局限性显而易见。与风寒湿等外因相比，先天体质因素，加饮食失宜才是其发病最重要的成因。而其脾胃升清降浊失司，脾不散精，食谷不化反生浊瘀酿毒之病理机制中，内毒是核心要素，故其病名当称“浊毒痹”方更为确切。

痛风毒理根据

外症现毒

痛风病发必红肿热痛，其机制正如余霖《疫疹一得》所说：“红肿硬痛，此毒之发扬者”，非内毒外溢莫是。

引发物致毒

痛风病之发，每因食腥肥或饮酒所引。而过酒易生火毒，过食腥肥易生浊瘀。

内毒机制

脾具乾健之运，则饮食水谷经过胃消脾磨，升清降浊，精微布散四肢，化生气血，以养百骸。此为气之“德化”，则代谢如常，无浊瘀气滞之变。

内外损伤，脾胃运化无德、升清降浊失司，则谷不化精微，蕴生浊瘀，腐秽酿毒。浊毒既生，随气血流行四肢百骸，无所不至。所到之处壅滞气机、耗伤营血、损脉伤络、蚀筋腐骨，即脏腑失和酿内毒，成毒基原浊为主。

现代医学痛风病理机制

现代医学已明确痛风及高尿酸血症的发病原因中，除肾小管排泌能力下降，嘌呤代谢酶缺陷等体质因素外，其他如代谢性疾病、肿瘤放化疗、药物等因素中的酮症酸中毒、肿瘤广泛转移和溶解、放疗或化疗后的细胞凋亡、破坏等毒性因素，均不同程度与中医毒损病因相关。而病理机制中，血中升高之尿酸，可引发关节炎、骨质破坏甚至骨折；尿酸盐结晶沉积于肾间质及肾小管内，导致蛋白尿、血尿、高血压、结石等肾损害，甚至急性肾衰竭等，则与中医浊毒内蕴，蚀损肾络、腐败筋骨脉络之病变类似，且近来诸多医家从毒论治痛风著效之验亦可足证。

痛风毒的传变规律

内毒为病，其发展规律多“由浊致毒、由内而外、由脏及末”。痛风之变亦不出此，其毒形成发展可分为以下三个阶段：

潜伏期：病在气分，浊瘀内蓄

此期主要是本原之毒形成的初级阶段，核心为气涩浊瘀，脏腑功能失调。痛风的初始期，虽无毒之特异性外在表现，但已浊瘀内蓄成邪，临床可见高尿酸血症，属痛风的无症状期。

急性期：病在血分，蚀损脉络

浊邪蓄蕴血分，由浊酿毒，至浊毒内蕴阶段。因其毒已成日甚，有形无形之害或急或渐，如痛风性关节炎急性发作。若病反复发作入络，毒至病之后期，开始损脉伤络、蚀筋腐骨，如毒邪损蚀肾络致痛风性肾病、损蚀筋骨可致痛风石或穿凿样变等。

缓解期：邪去正虚，易生湿毒

浊化毒解，气阴亦多有虚或有浊湿留恋。此期邪气虽去，脾肾复而未壮。因脾运尚弱，若食养不慎或药未善后，则易清浊不分而再生湿浊为成毒基源，这是本阶段病情变化的特点。

痛风证候特征

痛风的典型致病特征如《张氏医通》云：“痛风而痛有常处，其痛上赤肿灼热或壮热……”临床所见痛风虽有部位、程度等不同，然均不离浊毒痹所现外象，可归纳为以下5方面：

外损肌肤

内毒常有循脉络而外的毒溢现象，痛风之浊毒尤其如此，主要体现于局部的红、肿、热、痛等。

内蚀脏腑

内毒腐蚀脏腑脉络，其毒象有形，诸如痛风肾之尿混浊、尿血或结石等；无形之象可见肾衰、心梗等病变。

易攻手足

内毒的传变是由内而外、由脏及末，故发则多攻手足。痛风为病亦多现肢端结节，或历节、鹤膝风等。

病险势凶

内毒与其他诸邪相生兼杂，易致病损难复而现险恶重笃之特点。痛风失治误治则可致急性肾衰等危急重症。

反复发作致元气衰败

毒蓄日久必耗散气血，脏真元气大衰，毒、虚互为因果而恶性循环，使病变反复发作，元气日衰。

分期、辨证、综合治疗痛风

浊毒痹可遵循内毒为病的规律辨证论治。早期当芳淡化浊理气，以防其蓄蕴酿毒，为治未病矣；急性期浊毒内蕴，红肿热痛，当急以清热解毒、利湿化浊为主，损及脉络则活血通络为主；至缓解期则当扶正气，或健运脾气，或补益肝肾。因此期常有残浊余毒伺机而动，故尤以运脾升清为重，以防浊再生酿毒。

概括即为化浊、解毒、防复三大要素系统贯之，整体分期治疗。

潜伏期

此期机体处于慢性低度炎症和弱氧化的状态，脏器和关节有微量尿酸盐沉积，难以检测出。往往无临床表现，需现代医学的检测指标辅以辨病，以早期防治。虽无症状，但多有血尿酸增高、或伴高糖、高脂等指标异常，可从中医浊瘀气滞，脾虚湿阻辨治，力争将尿酸降至360μmol/L以下。

症状：浊瘀痰湿初结，常症状不显，仅有化验异常。

治则：芳香化浊，淡渗利湿。

方药：芳化渗浊饮（自拟）。药用：草果、茵陈、木瓜、苍术、车前草、薏苡仁、桑枝、虎杖、百合、佩兰、土茯苓。

方义：草果、佩兰为主药，和胃化浊；车前草、薏苡仁、土茯苓淡渗利湿兼以解毒；苍术、木瓜、桑枝、虎杖祛风除湿；百合甘微寒护阴，清心肺以防化热，佐制他药辛燥。

急性关节炎发作期

此期尿酸过高致超饱和状态，炎症反应和应激反应发展加重，尿酸盐大量沉积于脏器和关节。中医为浊毒内蕴，或痰瘀火毒壅盛，红肿热痛等症状明显，主要集中于肢节或足，同时伴有血尿酸显著升高，治以化浊解毒为本。

症状：初起多表现为单关节受累，继之可累及多个关节，以第一跖趾关节为好发部位，其次为足背部、踝、足跟、膝、腕、指和肘关节。患处关节及周围软组织肿胀、发热、剧烈疼痛，夜间多发，常影响睡眠及活动受限，可伴体温升高、白细胞增多、血沉增快等。当急则治标，以祛毒为主。

治则：化浊解毒，清热消肿，或清热利湿，活血燥痰。

方药一：十妙解毒饮（自拟）。药用：鸡矢藤、苍术、黄柏、怀牛膝、薏苡仁、车前草、土茯苓、胆草、百合、败酱草、虎杖、土贝母。

方中苍术、黄柏清热燥湿解毒；薏苡仁、车前草、土茯苓解毒化浊利关节；胆草、败酱草、土贝母解毒泻火、消肿散结；百合清心肺，护阴血；牛膝引药下行，活血利湿消肿。

方药二：上中下通用痛风方化裁。药用：胆南星、黄柏、苍术、炒神曲、川芎、桃仁、白芷、龙胆草、防己、羌活、威灵仙、桂枝、红花、土茯苓、徐长卿。

方中以黄柏、苍术清热燥湿解毒；龙胆草泻火毒、防己行水湿，此四者祛湿浊与热毒；南星、桃仁、红花、川芎活血行气燥痰；羌活、白芷、桂枝、威灵仙，四者合之祛风除湿；土茯苓、徐长卿解毒除湿；加神曲消中州陈气。此方疏风于上，泻热利湿于下，活血燥痰解毒于中，故能兼而通治。

缓解期

此阶段血中尿酸正常，炎症反应静止。但此期脏器与关节中仍存有尿酸盐，如有内外因素波动，诱发其溶解析出，再发炎症或氧化应激。中医属邪去正虚，病情相对缓解或平稳，大多症状消失或不显，但亦有部分患者检测血尿酸仍偏高或正常但未降至360μmol/L以下而易反复，乃根于气虚不运，复生浊瘀，为此期之临床特征。治当扶正祛邪，尤当运脾化浊以使血尿酸难以再升。

脾不散精

症状：倦怠乏力，动则气短，或纳呆痞满、便溏或黏腻，舌淡或胖，苔薄白或浊腻，脉沉濡或细弱。

治则：运脾化浊。

方药：十味白术饮化裁。药用：佩兰、枳壳、葛根、太子参、白术、茯苓、甘草、五味子、丹参、柴胡、知母。

方义：方以七味白术散健脾益气生津，复其升清降浊之机；四逆散调畅枢机，透达郁阳，助行脾运。组方去原方之藿香、木香，代之以佩兰以增芳化之功；以五味子易白芍，取其酸收之性以敛精微、益气生津；另配伍质润之知母，清肺泻火；丹参化瘀，除烦安神。合为十味白术散，通补兼施，升降并投，通行上下，气血同调，将补、运、升、降融为一体，运脾化浊以断毒源。

肝肾不足

症状：腰膝酸软，口干乏力，头晕耳鸣，或五心烦热，自汗盗汗，大便干结，舌红，少苔或干，脉细数。

治则：补益肝肾，清热通络。

方药：健步虎潜丸化裁。药用：当归、牛膝、锁阳、醋龟板、干姜、知母、白芍、黄柏、熟地黄、陈皮等。

方义：以黄柏泄阴火，知母清肺热；归芍养肝血；龟板禀天地之阴，能大补真阴；以熟地、牛膝、锁阳大队益肾之品，使精血交补；陈皮理血行气，干姜温中散寒，使全方补而不滞，滋而不腻。肾者，作强之官，精血封藏之本；肾虚精枯，血必随之，精血交败，湿热风毒遂乘而袭之。故此方壮肾中真阴，益精填髓，肾水充而阴火散，筋骨劲强，痹痛自止。

总之，痛风无论其病因还是病机，均与风寒湿杂至之痹证大有所异。浊毒痹，其病外现红肿热痛，内则蚀损脏腑、脉络、筋骨，如此之害非湿痰瘀血所能为，内毒为患是其核心病理机制。然毒从何来？巢元方谓之“正谷不化反浊秽为毒”。系脾虚不运，饮食肥浊，腐秽酿毒，浊毒内蕴流注为患。故治当未病先防，化浊渗湿，以防其瘀腐酿毒，亦谓断毒之源；病发毒盛，当化浊解毒，清泻火热；后期邪去正虚，但体内常有残浊余毒，加之脾运尚弱，若食养未慎则清浊相干为成毒基源而致病易复发，故此期监测、调理不可或缺，尤当固脾复旧为主，不仅要慎其食，抑或运脾芳化以防浊再生酿毒。化浊、解毒、防复之序贯调理，融防、治、善后于一体则病愈后难再作而长治久安，是为中医之长矣。