从气机论治功能性便秘

功能性便秘属于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准。诊断此病参照罗马IV标准，需要排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因所致的便秘。据统计，中国人功能性便秘的患病率为6%，其中男性4%，女性8%。随着社会的发展，人们对美好生活的要求越来越高，功能性便秘已成为影响人们生活质量的一大危害因素，有报道指出，中药对胃肠道的运动功能有一定的影响，因此探索中医药在治疗功能性便秘方面的价值颇有意义。

便秘与气机

气是不断运动着的具有很强活力的精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。气的运动变化称为气机，《素问·六微旨大论》曰：“非出入，无以生长壮老矣，非升降，无以生长化收藏”，人体气的升、降、出、入运动协调平衡，才能维持正常的生理活动。中医理论认为便秘的基本病机是大肠传导阻滞，病位在大肠，与肺、肝、脾、胃、肝、肾功能失调密切相关。《内经》称便秘为“后不利”“大便难”，如《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满?胀，后不利”。《素问·举痛论》曰：“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦竭，则坚于不得出，故痛而闭不通矣。”医圣张仲景称便秘为“脾约”“闭”“阴结”“阳结”，故便秘实为“不通”，与气机壅滞密切相关，因此调畅气机在治疗便秘中非常重要。

便秘的辨治

益气通便

益气通便法主要用于脾虚无以升清、运化而致的气虚便秘。饮食入胃，经过脾胃运化其精微，吸收其精华后，糟粕经肠道传排出，转为大便。正如《内经》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”如果脾胃功能正常，则大便通畅，不致发生便秘。脾胃同属于中焦，是气机升降的枢纽，若胃肠受损，则气虚无力传送；脾主运化，脾虚运化失常，可致糟粕内停，均可致便秘。脾气虚弱，升清能力不足，无以运化津液，津液运化失常，胃肠道失于濡养，日久糟粕内停而成便秘。临床可见：虽有便意，临厕努挣乏力，便后汗出气短，面白神疲，肢体倦怠，舌淡胖，或舌边有齿痕，苔薄白，脉弱。脾胃气虚，运化失职，大肠传导无力，故难以排出，刘汶擅用四君子汤、补中益气汤加减：方中黄芪补肺脾之气，白术、人参（党参）助黄芪补气，陈皮理气，柴胡协同黄芪益气。且刘汶学习导师李乾构的经验，认为脾虚可及肺，肺气不足从而影响大肠的传导功能。因此健脾生金相互为用，用药上多用黄芪、太子参、生白术等健脾益气。虚性便秘治疗时多用黄芪，首次可用30克，复诊效微可加至50~60克。

理气通便

《金匮翼·便秘》云：“气秘者，气内滞，而物不行也。”忧愁思虑、久坐不动，或跌打损伤，或虫积肠道，腑气不通，导致大肠气机郁滞，糟粕内停形成气秘。气秘临床可见：大便干结，欲便不出，腹中胀满，兼有胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅，舌苔薄白，或薄黄或薄腻，脉弦或弦缓，或弦数，或弦紧。方选理气通下的厚朴三物汤内服以及蜜煎导。刘汶用药多选用柴胡、郁金、香附等疏肝理气之品。根据辨证不同，兼有湿热加以黄芩、龙胆草、茵陈等清利湿热；兼有血瘀者加丹参、红景天活血化瘀；兼有阴虚者加麦冬、玉竹、石斛等养阴生津。

降气通便

清代《石室秘录·大便秘结》曰：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？”便秘的病位主要在大肠，病机为大肠传导功能失常，与肺关系密切。肺与大肠相表里，肺气的宣降与大肠的传导密切相关，正如《医经精义·脏腑之言》：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达故能传导。”肺燥、肺热移于大肠，均可导致大肠传导失常而致便秘；肺燥则清肃之气不能下行于大肠，日久成积而为便秘。且肺为水之上源，肺失宣降、水液不行，则肠道干枯也可致便秘。刘汶学习李乾构治疗便秘心得“治秘勿忘理肺”，常用桔梗宣肺降气、杏仁降肺气兼以润肠，枳壳调畅气机等，使大便得以排泄通畅。

生活调护

由于功能性便秘的病因尚不完全明确，可能与激素、精神因素、肠道菌群等有关，因此饮食调护显得非常必要。

坚持参加锻炼：鼓励患者多参加运动，每日双手按摩腹部肌肉数次，以增强胃肠蠕动能力。对长期卧床病人应勤翻身，并进行环形按摩腹部或热敷。

培养良好的排便习惯：进行健康教育，帮助患者建立正常的排便行为。可练习每晨排便一次，即使无便意，亦可稍等，以形成条件反射。

合理饮食：老年人应多吃含粗纤维的粮食和蔬菜、瓜果、豆类食物，多饮水，尤其是每日晨起或饭前饮一杯温开水，可有效预防便秘。此外，应食用一些具有润肠通便作用的食物，如黑芝麻、蜂蜜、香蕉等。

其他：防止或避免使用引起便秘的药品，不滥用泻药，积极治疗全身性及肛周疾病，调整心理状态，良好的心理状态有助于建立正常排便反射。

验案举例

李某，男性，44岁。2011年1月11日初诊。主诉：大便干结、排便不畅10年。10年来未予重视及治疗，现为求进一步诊治，来我院就诊。现症见：大便干结，4~5天一行，排便困难，伴有腹胀，偶有腹痛，无黑便，无恶心呕吐，无头晕头痛，口干，无口苦，无咽干咽痛，纳眠可，眠尚安，小便正常。舌暗，苔黄，脉沉弦。

辅助检查：某医院2018年6月2日胃镜示：非萎缩性胃炎。中医诊断：脾系病（便秘病）脾虚气滞证，治以健脾益气兼理气润肠，故选补中益气汤合五仁丸加减治疗。

方药：生黄芪30克，生白术30克，党参30克，北柴胡10克，当归30克，升麻10克，火麻仁10克，郁李仁20克，槟榔10克，莱菔子30克，瓜蒌20克，炒酸枣仁30克，柏子仁10克，黄芩10克，黄柏10克，黄连3克，吴茱萸3克，生石膏3克，生知母10克。7剂。

按：患者中年男性，因饮食不节、失于调养造成脾胃虚弱，运化失常，机体不得水谷精微濡养，后天之气无所生成。另因脾主升，胃主降，脾胃气机失调，升降失常，饮食滞于腹中，发为此病。脾胃气虚，推动无力，故见排便不畅。脾胃气机郁滞，不能布散津液，濡养肠道，故大便干结。舌暗，苔黄，脉沉弦均为脾虚气滞之象。病性属虚实夹杂，病位在脾胃与大肠，证属脾虚气滞证。故治以健脾益气兼理气润肠，方选补中益气汤合五仁丸加减治疗。患者一周后复诊，述症状缓解，大便干结、腹胀症状减轻，纳可，二便调。舌暗苔黄，脉弦。后随访八年均未再出现便秘症状。