外治疗法在“治未病”中的应用探析

中医治法可概分为内治和外治两大类。用口服药物治疗疾病的方法称为内治法，口服药物以外治疗疾病的方法统称为外治法。外治法包括的内容甚多，诸如针刺、灸法、推拿、正骨、角法、挑治、手术、中药外用，以及与穴位经络相结合的现代理疗等均在其中，它以简单、有效、方便、经济、自然、无副作用为特点。

“治未病”的理念早在古代就被提出来。2008年国家中医药管理局正式启动治未病健康工程，构建中医特色的预防保健服务体系，推动各级中医院成立治未病中心（科），运用外治疗法治未病有了较快和系统的发展。在10多年的临床实践中逐渐形成了在南京刘农虞教授提出“三病学说”基础上的“定性-定位-定法-评估-调整”的外治疗法“治未病”诊疗模式，受到广大病人的欢迎，有一定的特色和成效。

中医外治法是在中医基本理论指导下运用药物、手法、艾灸、针具或者其他工具施于体表或者从体外进行治疗的方法。《灵枢·逆顺》提出：“上工，刺其未生者也。”即提出在疾病“未生”时即以针刺的方法干预乃为“上工”之举。现代治未病理念主要包括5个方面：未病先防、早期防治、既病防变、瘥后防复、养生保健，即是将疾病分5个层次：无病、欲病、新病、盛病、病愈。外治疗法干预体质偏颇可取得一定体质改善，能将体质的偏颇程度控制在较低点，可选用针刺、灸法、刮痧、拔罐、火针、耳针、刮痧、拔罐、耳穴埋豆、按摩、点穴等。目前对于中医治未病操作标准和指南的内容及方法仍较局限，缺乏规范的诊疗模式，导致医者对于干预方法的选择较难掌握。采用定性、定位、定法及评估调整的诊疗模式，力求从诊断、治疗到后续的保养都有规范及相应的措施，此方式受到患者欢迎，同行肯定。以下介绍外治疗法进行治未病的诊疗思路和方法。

三病学说概述

《黄帝内经》云：“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。”南京刘农虞教授提出三病学说值得参考。

经筋病：病机为卫气郁结，卫气与邪气所合即为筋病，临床表现为筋急筋纵，治疗原则为舒筋柔筋，治疗方法为经筋疗法。

经脉病：病机为气血阻滞，临床表现为不通则病，治疗原则为祛邪通脉，治疗方法为针灸药疗。

脏腑病：病机为阴阳盛衰，临床表现为脏腑虚实，治疗原则为补虚泻实，治疗方法为药疗针灸。

诊疗思路

定性：患者前来就诊首先通过体质辨识及四诊来辨别患者体质和疾病的性质。我科选用王琦教授的九种体质分型，参考2009年由中华中医药学会发布的标准，作为中医体质临床研究的重要依据。体质分型为患者通过先天禀赋及后天获得所形成的一种体质，即患者之本质。再结合患者就诊当下的情况，如面色、舌脉来判断疾病的表里阴阳寒热虚实，即疾病之本。之后以患者体质为本、疾病性质为标综合考虑，进行进一步的治疗。

定位：通过耳穴、经络测评的方法来辨别脏腑经络的失调以及病位。耳穴诊断法是中医特色诊断法之一，临床中常用的方法是望诊、触诊及电测法。运用耳穴诊断法，能较准确掌握病情，辨别病变的脏腑及部位。通过经络检测则亦可定位病变脏腑。耳穴及经络测评不只是对已出现疾病的诊断，也可检测出脏腑、经络的失调状态，体现未病先诊功能，二者合用可提高准确率且有助于针对性治疗。

定法：结合定性、定位来选用确定相应的治疗方法。以下为常用的外治方法及其适应证。

耳穴疗法：根据定位法的耳穴诊断结果选取反应点及相应的穴位，其中干预措施包括：①耳穴贴压法：即在耳穴表面贴敷压丸的一种简易疗法，能持续刺激穴位，安全无副作用，适用于惧怕针刺、复诊时间少的人，治疗范围广泛；②耳穴毫针法：即予无菌针灸针针刺耳穴的方法，治疗有针对性，可直接调节脏腑功能，常与耳穴贴压法联合运用于体质偏颇者的调理，若患者为气虚质可选用镀金针，因耳穴金针疗法补气效果更佳；③耳穴埋针法：使用皮内针埋入耳穴的方法，其刺激量会稍大于耳穴贴压法，可与耳穴贴压法交替使用，适用于慢性疾病和疼痛性疾病，起到持续刺激，巩固疗效和防止复发的目的；④耳穴电针法：即在耳穴毫针法的基础上接电针仪，以产生强烈刺激，能起冲击治疗功效。

腹针疗法：采用薄智云教授的腹针疗法，其疼痛较少，且患者在留针时体位舒适，被接受度高。薄老认为以神阙为中心的神阙经络系统是全身高级调控系统，对全身有宏观调控作用。无痛腹针较适合“治未病”患者，能将“三病学说”与“天地人”三部针法很好结合，“天”部针法调局部，“人”部针法调经脉，“地”部针法调脏腑。如可采用引气归元、调理脾胃的“地”部针法以固本培元，加上“天部”针法消除即时的症状，达到标本同治的目的。

脐针疗法：脐针是由齐永教授所发明，齐教授认为脐是人体最大的全息元之一，根据不同的疾病选用不同的全息理论，其中运动系统、疼痛性以及体表性疾病的治疗根据脐洛书全息规律，治疗脏腑病变则根据脐八卦全息，其治疗的针对性强，疗效显著。常配合腹针疗法来治疗脏腑性、疼痛性及疑难疾病。脐针可调动潜伏的先天经络之气，治疗时往往会取得意想不到的效果。

筋针疗法：筋针属经筋疗法，为刘农虞教授研发，是经筋针法的一种浅刺针法，其特点是无感无痛且疗效迅速。采用《灵枢·经筋》“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”，以“以痛为腧”“以结为腧”“以舒为腧”为主选取筋穴，适用于经筋病的治疗。常用于经筋病变引起的疼痛性及功能不调性疾病的治疗，有针到痛除之效，配合皮内针、耳穴疗法以巩固疗效。

火针疗法：即以特制的针具在火上烧红后点灼穴位的一种方法，《灵枢·官针》曰：“焠刺者，刺燔针则取痹也。”又《千金翼方》云：“外疖痈疽，针惟令极热。”对痤疮、色素沉着、痛症等效果良好。选用杨世禄研发的多功能火针针具，用于痤疮的治疗，选穴采用局部皮损部位和耳穴火针相结合，针刺局部使邪有出路，达到消炎止痛的功效，针刺耳穴可疏通经络、调整脏腑、加速皮脂代谢。

刺络放血疗法：是使用针具点刺穴位使其出血的一种方法，常选取耳尖、肝阳、轮四、大椎、少商、商阳等穴位，其功能主要有退热、抗炎、消肿、降压、止晕、急救、美容、抗风湿、抗过敏等，用于治疗实证、热证患者为多，常采用耳尖放血治疗高血压、痤疮、感冒、失眠、发热及湿热质等体质偏颇患者，可有效控制患者症状。

艾灸疗法：是使用艾条、特制灸制品或现代电灸仪温灸穴位的一种方法，常选取关元、气海、足三里、三阴交等用于补虚的穴位，用于对阳虚质的调理居多。

功法疗法：耳穴按摩法、理气培元功和平衡综合减肥功，让患者能在家里自行锻炼，巩固疗效。其中耳穴按摩法具有补肾强身、扶正固本、激发经气、扶正祛邪、调整阴阳作用，适用于各个年龄段的保健；理气培元功有调理全身气机、培后天之气以养先天之气的功效，尤适用于气郁质、气虚质和瘀血质患者；平衡综合减肥功有疏理全身经脉气血、通便排脂的功效，适用于痰湿质、湿热质的代谢综合征患者。

除此之外还可配合其他疗法，如音乐疗法，以调节情志等。治未病的干预措施是全面而综合的，一定要结合整体观念，从全方位去考虑。

评估调整

临床治疗中疗效的判断是很重要的，它可指导我们下一步的治疗方向。我科常通过耳穴评估、脉诊及问诊的方法进行评估，其中耳穴评估简单、客观，同时评估过程中对耳穴的刺激也是个良好的治疗作用。脉诊采用人迎、寸口、太溪、冲阳脉之比较。问诊可直接了解患者的直观感受以及对上一次治疗的接受度，进而选择更易于患者接受疗效更佳的疗法。通常进行外治疗法后即时评估、一周复诊评估。根据评估结果，进行外治疗法的调整。

中医治未病之所以难，第一在于其诊断难，其涉及范围广，这需要我们能从宏观的角度去看待患者，诊“未病”要求医者能预知疾病或者机体的发展；第二在于选择合适的疗法难，因治未病需从整体去考虑，故常运用综合疗法去干预，而多疗法的搭配运用需有重点又要全面；第三在于患者的接受度不高，许多患者在病症消除时就会中断治疗，但其疾患仍在，故详细的沟通以及选用客观的诊断指标让患者信服是必需的，对于疗法的选择也应该是见效快、疼痛少、较易被患者所接受的。外治疗法属于非药物疗法，安全无副作用，其疗效显著，越来越被广大患者所接受。针刺不同层次，病人也有不同的感受，如肌肉有酸胀感、腱膜有沉重感、神经有麻电感、血管有疼痛感等。“筋针”等浅刺针法主要操作层面均在皮下，皮下为经筋分布、卫气密布之处，皮下平刺可最佳地激发“行于脉外”的卫气，由于卫气“慓疾滑利，不能入于脉也”（《素问·痹论》），加之“筋针”平刺，刺激量较弱，故与针刺经穴激发“行于脉中”的营气的得气形式不同，故刺激皮下则为无针感。“筋针”强调无感得气，疼痛则表示针刺太深、中肉节，要加以纠正，避免影响疗效。

坚持“治未病”的理念，结合辨体、辨病、辨证及以人为本进行综合调养的思维模式，系统运用多种中医特色外治疗法，以使患者达到阴阳脏腑气血调和的状态。希望今后经过同道们的共同努力，逐步建立完善的“治未病”中医外治疗法的体系。