病机辨证临床脉案二则

案一：

赵某，女，34，2017年11月08日初诊。患者诉双侧乳腺疼痛，检查示双侧乳腺增生，双颈部淋巴结增生。

脉诊：双手脉沉郁而滑，左寸气团内伏，质坚，右寸气聚似团非团。

舌诊：苔薄白微腻，粗糙，舌红。

病机辨证：痰、气、瘀互结上焦。

处方：夏枯草30g，淡海藻15g，玄参15g，连翘15g，天花粉15g，浙贝10g，青皮10g，陈皮10g，乳香10g，没药10g，石见穿15g，僵蚕10g，地龙15g，蜂房15g，栀子10g，龙胆草10g，鹿角片15g，莪术10g，橘核15g。7剂。

2017年11月16日二诊。患者诉乳痛消，颈部双侧淋巴结缩小。

脉诊：脉转沉细弦，小弦，不刚，重压下仍有一定内力，左寸气团郁伏，较前为小，但不坚。

舌诊：苔薄黄腻。

病机辨证：同出诊，但结滞程度减轻，余邪未尽。故嘱上方续服10剂。

按：脉沉郁而滑为二阴一阳脉，提示有郁火、郁热。寸部气聚，左寸成气团内伏质坚，是痰气瘀互结上焦的反映，故据理立方。

案二：

杜某，女，7岁，2017年11月11日初诊。患者家长诉患儿发热7天，体温达39.9℃，已使用西药及中成药不见好转，2017年11月6日查血常规提示WBC10.15×109/L，中性81%，现感头痛，精神萎靡，就诊时伏案见痛苦貌，急性病容，发病以来伴间断性反胃、呕吐、饮食不振。

脉诊：双手脉细滑数带小虚气。

舌诊：舌根苔黄腻，舌红，咽喉和扁桃体无肿大，指尖凉。

病机辨证：细滑数为二阳一阴脉，儿童患病常因阴邪束气，阳热内亢所致，脉气小虚是气分不足，苔黄腻布根部是湿热下蕴之象。故判断病机为风寒外袭，湿热中阻，内外合邪，已伤正气，中焦失和。

处方：柴胡10g，葛根15g，黄芩15g，桂枝3g，苏叶5g，川朴5g，法半夏5g，陈皮3g，川芎5g，白菊5g，藿香5g，淡竹叶10g，芦根10g，蝉衣10g，生晒参1g，忍冬藤40g，板蓝根15g，鱼腥草15g（后下），炒三仙各10g。2剂。

2017年11月13日二诊。患者诉服完第一剂后热退，头痛消，二剂毕，病情无反复，精神转佳，仅微咳。

脉细滑小数无虚象。

病机辨证：正复邪却，余邪未尽。

处方：南沙参10g，党参10g，炙麻黄5g，杏仁5g，牛蒡子10g，桔梗5g，川贝3g（打粉，冲服），茯苓10g，黄芩10g，麦冬10g，诃子6g，马勃6g，忍冬藤15g，板蓝根10g，炙甘草3g，炒三仙各10g。5剂。

按：高热7天不退，血象提示可能为细菌性感染。脉数、指凉提示仍有发热，脉细、滑、数，细为儿童外感病过程中脉络收引之故，滑数为正气驱邪至体表，令肺气、卫阳郁闭，为阳热之象。舌根黄腻苔反映患儿体质为阳热且有湿热，病位已由肺卫趋下涉及胃。脉气带小虚，是因患儿发热7天，饮食不振，中气轻微受伤，且外感热病具毒邪之性。根据脉诊分析，结合舌象与问诊资料，最终判断病机为：风寒外袭，湿热中阻，中气失和，元气略伤。故治疗当辛温解表，清胃化湿，消导和胃，轻补中气，重解毒邪。

以上两案的诊疗过程都按照先诊断脉象，再结合望、闻、问诊，做出病机判断，再根据病机处方选药。这种临床诊疗模式的核心是病机辨证，故称为辨病机论治（简称病机辨证）。