毕朝忠应用止痛如神汤治疗乳痈举隅

毕朝忠

毕朝忠为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室毕朝忠传承工作室指导老师。他致力于中医临床、教学、科研数十年，积累了丰富的经验，尤其在乳痈病的治疗方面，遣方用药具独到之处，疗效显著，临床经验丰富。

毕朝忠认为乳痈的病因病变机理多与湿浊，邪毒相关，故临床常运用止痛如神汤为主辨证论治，效果显著。现将其治疗经验介绍如下。

乳痈的病因病机

乳痈病名最早见于晋·葛洪著《肘后备急方》。隋·巢元方著《诸病源候论》中论述其病因病机为“阳明之经脉，有从缺盆下至乳者，劳伤血气，其脉虚，腠理虚，寒客于经络，寒搏于血，则血涩不通，其血又归之，气积不散，故结聚成痈。痈气不宣，与血相搏，则生热，热盛乘于血，血化成脓；亦有因乳汁蓄积，与血相搏，蕴积生热，结聚而生乳痈者。”多数初产妇乳头容易破损，或者因乳头畸形或内陷，影响充分哺乳；或哺乳方法不当，哺乳时未让婴儿将奶吸尽等均可导致乳汁郁积，阻塞乳络成块，郁久化热酿脓而成痈肿。产后情志不畅，饮食不节，则导致肝气失于疏泄，胃中积热。乳汁为气血所生化，源于胃，实为水谷之精华。肝主疏泄，能调节乳汁的分泌，若肝气不舒，胃热蕴滞，以致乳络闭阻不畅，气滞血凝而成乳痈。产妇体虚多汗，汗出易受风，或露胸哺乳外感风邪，或因婴儿吸奶，口中邪毒之气侵袭，均可使邪阻乳络，气滞血瘀，经络不通而成痈肿。亦可因妇女平时工作学习精神紧张，导致肝失疏泄，肝气郁结，气血壅滞于乳而发为本病。

毕朝忠在五十余年的临床总结中发现，乳痈在治疗的过程中，无论是风热或里热之证，或是气滞血瘀之证，单用疏风清热解毒或舒肝理气之法治疗，其效皆不满意。因重庆地处两江汇合之地，长年湿气较重，湿性黏滞重着不易除去。毕朝忠遂重视湿气之邪，采用祛风利湿之剂：止痛如神汤加减化裁，治疗乳痈，效果明显。

湿热、湿浊病机在乳痈病程中常相互并存或互相转化。浊邪与邪毒合而为病，可为外邪，亦可为内邪。作为外邪，由表侵入；作为内邪，由内而生。其作用于人体，循人体络脉体系由表入里，由局部至全身。浊毒病邪入侵机体，克正气而致病；浊邪与邪毒猖獗，发病急重，或病情加重；浊毒之邪滞留不去，疾病迁延不愈；浊邪与邪毒得以被战胜，疾病好转，机体得以康复。湿易困脾，与脾阳亏损互为因果，湿浊之邪困犯脾胃，使胃应降而反升，故胸闷，纳差；若误治、失治，每内传脏腑，邪毒化热，热毒灼津为痰浊，阻滞气血，而致浊毒互结。

临症辨治体会

基于邪毒、湿浊是乳痈复杂病机基本环节的认识，毕朝忠运用止痛如神汤加减化裁，祛风行湿清热、活血祛瘀、升清降浊，辨证治疗各类乳痈，疗效颇佳。

治疗以止痛如神汤为主，随症加减化裁

止痛如神汤源于明代医家申斗垣之《外科启玄》卷十二，是治疗外科肛肠疾和疮疡疾病的效验方，经典方。清代吴谦在《医宗金鉴》卷六十九《外科心法要诀》中更将其列为治痔首方。方由当归、黄柏、桃仁、槟榔、皂角刺、苍术、秦艽、泽泻、防风等十味药物组成。用于治疗痔核肿痛，甚则溃烂坏死之症，有清热利湿、活血化瘀、祛风消肿之效。乳痈的主要临床表现是乳房部的疼痛，而止痛如神汤之止痛机理，在于清热以凉血，祛风以利湿，化瘀以生新，“通则不痛”，运用于乳房肿痛，相得益彰，恰到好处。毕朝忠常用止痛如神汤化裁组方为：苍术15g，黄柏20g，秦艽15g，防风15g，当归尾15g，桃仁15g，泽泻15g，槟榔7g。方中黄柏性味苦寒，泻火以清湿热，现代医学研究其对金黄色葡萄球菌及链球菌等，均有抑制和杀灭作用；归尾、桃仁为活血破血常用药，配以槟榔兼能润燥滑肠；苍术、泽泻燥湿祛湿，苍术兼有祛风发汗之力，泽泻具利水导湿下行之功；秦艽、防风祛风除湿，和血解热。故本方可随症加减，灵活运用于多种湿热邪毒蕴结，气滞血瘀痰凝，脉络不和疼痛诸证。而针对其不同兼症，又酌情灵活配伍其他方药：乳汁壅塞甚者加王不留行20g，漏芦15g，木通15g，疏肝通乳；发热者加石膏30g，清解透热；胸闷不舒加柴胡15g，香附20g，舒肝行气；乳房疼痛伴肿块明显者，加三棱、莪术各15g，软坚散结；伴便秘者加黄芩15g，配合槟榔行气通便。

以升清降浊为指导思想贯穿治疗始终

毕朝忠认为乳痈病机重点在于邪毒与湿邪合病，浊阴困体，阻遏中焦脾胃，故而迁延不愈。在治疗上毕朝忠认为“举其阳则浊阴自降”，治疗的关键在于升举清阳。所以在临证治疗中往往重视风药的使用。在临证处方中，均有防风一味，并随证酌加羌活、葛根等诸多风药。其用意有三：①是“升阳以除湿”。用防风之升药升下陷之阳，除滞下之湿，佐以泽泻渗湿于下。②是“升阳以散火”。乳痈往往伴有发热，使用风药后，可助脾升举阳气，截断“阴火”产生的途径，且具“火郁发之”之意。③是引药上行。风药味之薄者，为“阴中之阳”，“味薄则通”，风药气温，其性上行，有如春气上升，有利于生长发育，使用风药有利于引药上行。

辨证论治重视效不更方

“效不更方”也称“守方”。毕朝忠认为其病症往往为湿邪壅滞，阻滞气机，气滞血瘀。其治疗应重视祛风行湿清热、活血祛瘀，所谓祛湿如抽丝。其治疗往往需要较长时间，短则数十日、数月，长则逾年数载，宜守方耐心等待，不应动辄变法更方。临床应遵循以下原则守方：其一，临床主要症状改善或明显好转；其二，临床主要及次要症状有变化，而病因病机未变者。

医案举例

初产妇乳痈案

李某某，女性，25岁，2016年4月15日初诊。顺产后2周患者出现双侧乳房疼痛，红肿，反复发热，体温38.9℃，诉乳房疼痛，体温反复升高。在家服用退烧药后仍出现反复发热，即到新桥医院就诊，测体温38.5℃，查见：双侧乳房疼痛，不能触碰，局部有硬块，红肿。乳头有乳汁分泌。诊断为急性乳腺炎。给予静脉滴注头孢米诺注射液。但患者仍出现反复发热，体温在37.8~38.6℃之间波动，并诉乳房疼痛无明显好转，进行中医治疗。就诊时患者仍诉乳房疼痛，红肿，乳房有硬块。查体：体温38.6℃，双侧乳房疼痛，不能触碰，局部有硬块，红肿。乳头有乳汁分泌。纳食差，大便3日未解。舌质红苔白，边尖红，脉浮数。

诊断：（外感风热，热毒壅盛）乳痈。

治则：祛风除湿，清解热毒。

方药：止痛如神汤加减：黄柏20g，苍术15g，归尾15g，秦艽15g，防风15g，泽泻20g，桃仁15g，槟榔8g，加用板蓝根、夏枯草各20g，黄芩15g，生石膏30g，三棱、莪术各15g。4月18日复诊：服用3剂后患者体温恢复正常，诉乳房疼痛稍有好转，进食量增加。查体：乳房红肿好转，仍有少许肿块。再用上方去石膏服3剂，服药后乳房疼痛等症消失，继续给予上方5剂服用后，患者诸症均消失。

青春期乳痈案

刘某，女性，19岁，2017年1月17日初诊。患者1周前因准备考试精神紧张，感双侧乳房轻度疼痛，稍红肿，无发热，胁肋胀痛，纳食可，二便正常。自服乳康胶囊后效果不明显，故要求中医治疗。初诊查见双侧乳房疼痛，稍红肿，乳房有少许硬结肿块，无发热，胁肋胀痛，纳食可，眠差，二便正常。舌质红苔白稍腻脉弦数。

诊断：（肝气郁结，气滞湿壅）乳痈。

治则：舒肝理气，化湿行瘀。

方药：止痛如神汤加减：苍术15g，黄柏20g，秦艽15g，泽泻20g，防风15g，归尾15g，桃仁15g，槟榔7g，加用三棱、莪术各15g。柴胡20g，香附30g，佛手20g，延胡索20g。2017年1月20日复诊：3服服完后，患者乳房疼痛减轻，效不更方，仍用上方巩固治疗。

1月23日复诊：1月20日方服完3剂后，患者乳房无疼痛，但仍有少许肿块，故续用上方一周愈。

产妇乳痈兼乳汁闭阻案

张某，女，37岁。2017年3月20日初诊。顺产后1个月，症见双侧乳房疼痛肿胀，无乳汁分泌，并伴口苦、发热、大便不畅。舌红，舌苔黄厚、脉滑数。

诊断：乳痈兼乳汁闭阻。

治则：祛风除湿，疏肝清热。

方药：止痛如神汤化裁：黄柏20g，桃仁15g，苍术15g，秦艽15g，防风15g，当归尾15g，泽泻15g，槟榔8g，加王不留行20g，漏芦15g，木通15g，柴胡，木香各15g，舒肝理气。3日后复诊，患者乳房疼痛好转，乳头有乳汁流出，续前方3剂后，诸证消失。