痈病伴糖尿病及肾性高血压治验

王某，男，66岁。患者因“双膝关节及右小腿疼痛肿胀1周”于2017年11月14日在我科室住院治疗。诉1周前因糖尿病、高血压在当地诊所行针刺疗法，治疗后出现双膝关节及右小腿疼痛症状，伴有红肿，不能下床活动。症状进行性加重，故来我院就诊。入院时症见双膝关节及右小腿疼痛，呈胀、灼痛感，自觉发热、无汗，口干，乏力，烧心、反酸、腹胀，纳眠差，小便正常，大便2~3日1行。心肺腹查体未见明显阳性体征，双膝关节肿胀，压痛，浮髌征阳性，右小腿中段内侧可见红肿区，右小腿肿胀明显，皮温高，右下肢末梢血运及皮肤感觉正常。入院后完善相关检查，诊断：1.痈病火毒（双下肢感染、双膝骨关节炎）。2.消渴病。3.慢性肾功能不全性高血压病。加强抗感染、营养支持疗法，改善患者体质，积极治疗相关并发症；病情平稳后，于2017年11月23日在腰硬联合麻醉下行“右小腿脓肿切开引流、双膝关节置管冲洗手术”，右小腿分别行4处切口，切开皮肤及皮下筋膜层，直达病灶，流出约500ml烂坏肉样脓液，深筋膜大片坏死，小腿三头肌部分坏死，以双氧水、生理盐水、甲硝唑等反复冲洗，碘伏液浸泡并清理坏死组织后，切口内填塞纱布条引流。双膝关节行甲硝唑、庆大霉素生理盐水反复冲洗引流。术后脓液细菌培养显示为金葡菌。给以利奈唑胺、苯唑西林纳、左氧氟沙星三联抗生素治疗，控制血糖，同时积极治疗相关并发症如发热等。

2017年11月24日诊：根据患者舌淡红，苔白，脉弦细，考虑为术后正气亏虚、邪气稍弱，给以扶正托毒法，口服托里消毒散：炙黄芪15g，党参10g，茯苓10g，麸炒白术10g，当归10g，炒白芍10g，川芎10g，金银花30g，桔梗10g，白芷5g，皂角刺5g，蒲公英30g，甘草5g。水煎服，日1剂。术后积极换药，更换小腿切口内引流纱布条，双膝关节冲洗引流1周后拔除冲洗管，引流管再置放1日后拔除；患者经治疗，仍偶有夜间低热。

2017年12月5日诊：在上方基础上，增加黄芪量至30g，党参15g，炒白芍15g，增加连翘15g，黄芩10g。继续服用。

2017年12月18日诊：患者双膝关节肿胀明显减轻，右小腿切口内肉芽生长良好，未见明显脓液排出，但患者时有双小腿腓肠肌抽搐。舌淡，苔白，左脉弦实，右脉虚细。考虑病在半表半里，痈疽切开后气阴亏虚、筋脉收引导致抽搐疼痛，给以小柴胡合芍药甘草汤加减法：白芍60g，甘草30g，党参30g，北柴胡9g，黄芩12g，桂枝6g，大枣15g，生姜9g。水煎服，日1剂。服用2剂，效果欠佳，再次详考舌脉：舌淡胖，苔黄，左脉弦，右寸脉细，关脉弱，以黄芪代党参，增加黄精、玉竹滋养肺胃之阴，增加蒲公英以清热解毒：白芍30g，甘草10g，黄芪60g，北柴胡9g，黄芩12g，桂枝10g，大枣15g，生姜6g，酒黄精12g，玉竹10g，蒲公英15g。水煎服，日1剂。经用药，患者抽搐症状明显减轻。

2017年12月25日诊：患者诸症减轻，双下肢康复锻炼仍乏力，活动痛，给以益气养血药：党参10g，麸炒白术10g，茯苓10g，当归10g，熟地10g，炒白芍10g，炒枣仁15g，茵陈10g，升麻5g，醋五味子5g，砂仁5g，黄芪30g，炙甘草5g。水煎服，日1剂。

2017年12月28日诊：在腰麻下再次行右小腿坏死组织清理，并闭合切口。经换药并积极治疗，2018年1月12日行切口拆线，愈合良好，感染控制。在我院继续康复锻炼并治疗膝骨性关节炎，双膝关节屈伸活动仍有功能限制，1月30日办理出院手续。术后随访3个月，感染未再复发。

按：外源性双膝化脓性感染、小腿肌间感染、蜂窝织炎在当今临床上较为罕见，但患者在当地诊所因针刺治疗导致金葡菌严重感染，考虑是与针具不洁、消毒措施不严格有很大关系。该患者既往多种内科疾病缠身，入院后积极治疗，在能耐受手术的前提下，尽早给以手术治疗，排尽脓液，毒去新生，这是治疗的关键。中医药的积极治疗有助于改善患者体质，通过整体观辨证处方，能积极治疗相关并发症，收到良好的效果。