“柔肝通腑”治高脂血症型眩晕

眩晕是临床常见的一种病证，历代医家对其病因的认识也是各不相同。现代常见病高脂血症，也可以引起眩晕的发生，究其机理，在临床过程中笔者将其归纳为“肝失升发，脾失运化，腑不通降，阻脉而发。”

中医对高血脂的认识

在相关的中医文献中，对高脂血症的认识多依据《灵枢·五癃津液别》中“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《灵枢·营气》云：“谷入于胃，气传于肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，络而复始。”血脂异常，是因行于脉中水谷精微停滞不行，集聚而成，影响了血液的正常运行，而发为高脂血症。故高血脂可以从水谷精微物质停滞集聚而阻碍了气血的运行，久则变生高血脂的方面认识。

肝与高血脂

《素问·阴阳应象大论》云：“肝生筋，筋生心。”因而心脉的疾病可以从肝论治，从肝性升发论治。升发者，升轻清之物达于外营养周身，促其功能的正常发挥，在相关的中医类教材中归纳为肝主疏泄。肝疏泄功能正常，可促进脉中水谷精微物质营养全身。肝气升发太过，水谷精微物质外散太过，则易聚集成形，临床表现为血脂异常。水谷精微物质聚集久后化生痰湿浊邪，阻滞气机，影响脾胃运化及腑气通降功能，致使气逆病变。痰湿浊邪留于经络，则发为经络病变。故治疗当以“柔肝健脾化湿，通腑降气排浊”。

医案

患者，女，50岁。2018年3月12日初诊。

主诉：阵发性头晕恶心3天。

患者3天前无诱因性突发眩晕、恶心、呕吐，曾就诊于当地卫生室，服用保和丸症状缓解，1天前因劳累复发，在当地人民医院查：甘油三酯（TG）：1.88mmol/L 总胆固醇（CHO）：5.93 mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.12 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.72 mmol/L 全血黏度：切变率1（1/s）23.00mPa.S 全血黏度：切变率5（1/s）10.38 mPa.S 全血黏度：切变率30（1/s）6.09 mPa.S 全血低切还原黏度：54.15mPa.S 全血低切相对指数：17.14mpa.s 屈服应力：8.12mPa 低切流阻：68.69mPa.S 中切流阻：42.57mPa.S，诊断为高脂血症，因不愿服西药，前来就诊。现症见眩晕、恶心、呕吐，下腹部发胀，舌淡苔白腻，脉弦。患者精神饮食尚可，长期大便不爽，小便正常，睡眠可。

诊断：高脂血症型眩晕（湿阻下焦，肝胃气逆）

治疗：健脾化湿，柔肝降逆。

处方：杭白芍30克，桂枝6克，苍术10克，枳实10克，厚朴8克，大黄6克。2剂，水煎服。1日1剂，每日2次。

3月15日二诊：患者自述服用上述药1剂后，大便通畅，下腹部胀满感消失，眩晕、恶心、呕吐等症状基本消失，白天偶有几分钟的短暂性头晕。2剂服完，自我感觉上述症状已消失，另据其所述，平素晚上有右小腿部抽筋，综合其他因素，在原方基础上去桂枝、大黄，加制附子3克，川牛膝15克。2剂，水煎服。每日1剂，1日2次。

4月7日三诊：患者服用上述药物后，于4月7日在当地人民医院查：甘油三酯（TG）：1.76mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.16mmol/L 全血黏度：切变率1（1/s）21.14mPa.S 屈服应力：7.76mPa 低切流阻：63.11mPa.S。并自述后续无眩晕、恶心、呕吐、大便不爽的症状，平素晚上右小腿部抽筋的症状也消失。为巩固疗效，继续守方3剂。

按：初诊，结合当地人民医院的实验室检查以及患者的自我症状及体征，可以得出，患者因长期湿阻下焦，气机不畅，脾胃运化不及，而导致肝胃气逆上冲，出现眩晕、恶心、呕吐，下腹部发胀的症状。故治疗当以健脾化湿，柔肝降逆。《素问·藏气法时论》：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”湿阻气机，肝升发不及，故用桂枝之辛和白芍之酸合以促进肝的升发调达之力。“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”故用苍术、枳实、厚朴、大黄的苦降之力，促进脾胃的运化能力。如此，则湿邪得去，肝脾得调，逆气得降，症状得解。

二诊，患者所述，平素晚上有右小腿部抽筋，亦符合湿邪阻滞的特点，而桂枝偏走上焦，故易为小量的制附子；患者大便已通，急症已解，故易为以健脾燥湿为主的苍术。

三诊，考虑到其实验室检查的结果以及患者自述的症状已接近正常，故守原方三剂巩固疗效。

柔肝通腑法，在辨证确切为湿阻下焦，肝胃气逆所致眩晕的情况下，不仅可以快速缓解其带来的症状，同时可使气机得调，浊邪得出，肝脾和调，血脂代谢逐渐趋于正常，而疾病得以好转或康复。