胃痛的分型论治

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。多见于西医的胃炎、胃溃疡等病证。

病因病机

胃痛究其成因有三，一为情志波动，肝气犯胃；二为饮食不节，损伤脾胃；三为气候骤变，寒中脾胃。

分证论治

胃病辨治首先要分清虚实。关键看舌苔，苔腻为实，苔薄为虚。实证苔腻，证属痰浊阻滞或湿阻中焦，治宜祛痰化浊或芳香开胃，以温胆汤、保和丸为主方化裁，主药有竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金、莱菔子、焦三仙、木香、公英、连翘、生牡蛎。并应区别寒凝、气滞、胃热、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、清泄肝胃、通络化瘀法。虚证苔薄，证属脾不健运或胃阴不足，治宜健脾和胃或养阴和胃，以香砂六君、养胃汤为主方化裁，主药党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、砂仁、乌梅、芦根、生白芍、生山楂、白扁豆。并应分辨虚寒与阴虚，分别给予温胃健中或滋阴养胃。总之实痛以暴痛拒按，苔黄脉弦滑为主，常选制大黄、丹皮、赤芍、青皮、全瓜蒌、黄芩、丹参、苏木、柴胡、三七、川楝子、元胡、生薏苡仁、蒲公英；虚痛以隐痛喜按，舌淡白脉沉细为主，常选投生芪、当归、党参、白术、白芍、炙甘草、蛇床子、饴糖。

治疗要点

胃痛的治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治，旨在疏通气机，通而痛止，即《医学传真》创立的“通则不痛”。结合具体病机，确立通法8则如下：

调气：选用川楝子、玄胡、柴胡梢、炒橘核、青陈皮、木香、香附、郁金、厚朴。和血：选用丹参、当归、三七、川芎、苏木、乳没、蒲黄、赤芍、桃仁。散寒：选用高良姜、乌药、干姜、蔻仁、沉香。温经：选用桂枝、川椒、小茴香、云南白药。补中：选用生芪、党参、白芍、附片、云苓、黄精、大枣、仙鹤草、白扁豆。消导：选用莱菔子、焦三仙、生内金、枳壳、大腹皮。泻热：选用连翘、公英、制大黄、全瓜蒌。驱虫：选用乌梅、槟榔、使君子、南瓜子、醋。

兼症加味

根据不同的症状适当加药治疗。即对症治疗，以提高疗效。

泛酸：生龙牡、煅瓦楞、海螵蛸、吴茱萸、川连、川贝母、鸡蛋皮。呕恶：旋覆花、生赭石、伏龙肝、苏梗、竹茹、车前草、生姜。纳呆：生苡仁、砂仁、白扁豆、石菖蒲、焦三仙、生内金。溃疡：白及、川贝、百草霜、白矾。腹泻：煨葛根、泽泻、山药、黄芩、五味子。腹胀：木香、砂仁、楝子、玄胡、厚朴、莱菔子。尿少：竹叶、桑白皮、白花蛇舌草、泽兰、冬瓜皮子。便秘：白菊花、当归、莱菔子、草决明、全瓜蒌、制大黄。

典型验案

史某，女，40岁。素性好胜，急躁易怒，经常胃脘凉痛，纳呆欠佳。近月因生气激动，自觉火大而贪食生冷，以致胃脘凉痛发作加重频繁，延及胁肋，进食加重，拒按喜温，纳差便溏，眩晕失眠。服用多种中西药物可以暂时止痛，但情绪激动，饮食不节时可诱发，日趋加重，曾在某医院做胃镜检查诊为萎缩性胃炎。检查：苔白质红，脉弦紧。腹部平软，胃脘部拒按作痛，手感发凉。

辨证：急躁易怒，肝郁气滞，影响胃脘，贪食生冷，胃有寒凝，以致有胃脘凉痛延及胁肋，纳谷不香，食入更甚，拒按喜温之苦。肝郁横逆，以致纳差便溏，肝郁上逆，以致眩晕失眠。肝胃失和，常以激动，饮食为诱因。苔白脉紧有寒凝，舌红脉弦有化热。属实痛寒象，病位在肝胃，证属气滞寒凝。

诊断：胃脘痛，肝胃不和，寒凝气滞证（西医称为萎缩性胃炎）。

治法：调肝和胃，温中止痛。

处方：《良方集腋》良附丸加味：高良姜10克，香附10克，川楝子10克，玄胡10克，乌药10克，桂枝10克，赤白芍各10克，蒲公英10克，丹参30克，焦三仙各30克，乌梅10克，陈皮10克。

上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，胃脘凉痛明显减轻，胁满已除，食纳仍差，便溏依存，夜寐不酣，苔薄白，脉小弦。肝郁得舒，寒凝渐除，胃仍失和，心神失宁，守法佐入健运和胃宁神之品，上方加白扁豆、炒白术、煨葛根、生内金。再进14剂，胃脘已无凉痛，纳增便调，夜寐转酣。原方加三七6克，3剂量共研细末，早晚各服3克，坚持服用3个月，陪亲友来门诊，诉胃痛未复，胃镜复查萎缩性胃炎明显好转，嘱继续服用药末，稳定情绪，节制饮食以资根治。

萎缩性胃炎难治，且有致癌之虑。本案肝胃不和，寒凝气滞，属实痛，寒痛，故以良附丸为主方加味。以高良姜配乌药温中祛寒，配桂枝、白芍，温通寒凝；以香附配川楝、玄胡疏肝行气而止脘痛，一味丹参佐赤芍和血行血，血行则气行，增强疏肝之力。白扁豆、炒白术、陈皮、焦三仙、生内金，均从和胃而设。质红脉弦有化热趋势投公英、川楝子，寒性反佐防其温通助火。公英、乌梅均系萎缩性胃炎效药。煨葛根系止便溏效药。本案失眠转投宁神药而且据古训“胃不和则卧不安”，从和胃着手，达到宁神之效。