通下法新义

用通下法治疗精神情志类疾病似可以看作是典型的“肠-脑轴”疗法。

肠道菌群的生物转化作用对中药及复方中复杂的化学成分和药理活性具有非常重要的影响。

肠道菌群失调亦可看作人体阴阳失衡的一部分，中药及复方通过影响肠道菌群从而达到阴阳平衡。

中华民族素有“礼仪之邦”之称，礼尚往来，往而不来，非礼也；来而不往，亦非礼也。而“礼”多以补品为上，如人参、西洋参、冬虫夏草……世人多喜补恶攻，医者则不欲逆病人之心而慎用攻邪。殊不知，攻邪即是“补”！金元四大家之一张子和，自成攻邪一派，是“攻邪派”与“攻邪”理论的鼻祖。其著《儒门事亲》言：“下之攻病，人亦所恶闻也，然积聚陈莝于中，留结寒热于内，留之则是耶？逐之则是耶？《内经》一书惟以气血通流为贵，世俗庸工惟以闭塞为贵，又止知下之为泻，又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中有真补者存焉。”

以通为用 适应现代饮食结构

随着生活水平的提高，美味佳肴愈来愈多，加之壅补成风，近年来苦于便秘、腹胀、体重日增的患者不在少数，所以有些通便排毒的药物一度风行，广为销售，成了名牌良药。其实在新中国成立前，上海三友实业社的“三友补丸”就是一味大黄，投放市场后销售甚好；江西一位中医也以单味大黄制成的“通补丸”而出了名。由此可见，不但“补”能强壮身体，益寿延年；而且通导大便，保持机体出入的阴阳平衡，同样也是益寿延年的另一法门，其理何在？《素问·五脏别论》言：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”意思是保持六腑的畅通状态符合其生理特点，也是机体健康的基础。可见六腑“以通为用”，调理肠腑的动态平衡是值得研究的。结合临床不难发现，不少疾病通过调理胃肠常可获得良好疗效。在临证中，我广泛运用通下法，曾用泻下药治疗某些伴有肠燥便秘的癫痫，用礞石滚痰丸治疗实热老痰上扰神明的神昏高热，大便一通神昏高热即可缓解。王永炎院士用星蒌承气汤治疗中风痰热腑实证等，这些都是属于中医所谓釜底抽薪治法，更有甚者用十枣汤峻泻治疗某些精神分裂症。

“肠-脑轴”疗法

已有研究发现肠道包含有大量的神经细胞，其总数量与大脑相近。从胃肠道到大脑的神经束比大脑到胃肠道的神经束还要多，胃肠道不断向大脑传递信息，形成了“肠-脑轴”，肠道也因此被称为“第二大脑”。此学说在一定程度上说明了精神情志与“肠”的关系，对中医药理论和中医药临证治疗法则颇有启发和治疗意义，用通下法作用于肠道来治疗精神情志类疾病似可以看作是典型的“肠-脑轴”疗法。

据报道，藿香正气片能增强安定等镇静安眠药的作用，拮抗乙酰胆碱引起的痉挛。临床上对顽固性失眠在服用安定的同时加服藿香正气片，疗效非常显著，并能使浅睡眠得到改善而提高睡眠质量。藿香正气片不仅对肠道感染性疾病有良好的救治作用，而且对于“饭醉”有良好的疗效。

肠道菌群 在中药治疗中作用重大

此外，文献报道：肠道内有1000～1150种约100万亿个细菌，形成了多样化和充满活力的微生态系统，肠道菌群在一定范围内保持着动态平衡，在人体生理功能中发挥着重要作用。而中药治疗疾病，就是根据病证的阴阳偏胜偏衰，结合药物的四气五味、阴阳属性，选择相应的药物，纠正由疾病引起的阴阳失衡状态，从而达到治愈疾病的目的。传统中药主要以口服的形式进入胃肠道，不可避免与肠道相互作用，在局部或全身发挥功效。由此可知，肠道菌群在中药治疗疾病中可能发挥着举足轻重的作用。

某些中药及复方的有效成分，口服难以直接吸收，需经多种途径代谢后形成新的产物进入血清中，作用于靶点，从而发挥药效。肠道菌群的生物转化作用对中药及复方中复杂的化学成分和药理活性具有非常重要的影响。例如中药番泻叶的有效成分主要为番泻苷A、B，经胃、小肠吸收后，在肝中分解，分解产物经血行而兴奋骨盆神经节以收缩大肠，引起腹泻；再如方剂补中益气汤中含有大量的苷类、糖类等物质，难以直接被吸收，需要微生物将多糖、苷类等转化代谢为苷元后而被吸收和利用，从而发挥作用或增强疗效。

肠道菌群失调 可看作阴阳失衡

另一方面，中药治病是通过“药性之偏”来纠正人体阴阳的偏盛偏衰。肠道菌群失调亦可看作人体阴阳失衡的一部分，中药及复方通过影响肠道菌群从而达到阴阳平衡，其主要影响有：①药性不同，对肠道菌群的影响不同。研究表明：药性相同的中药对肠道菌群的作用趋势是一致的，药性不同的中药对肠道菌群的影响不同，具体表现为：温药对需氧菌的促进作用较强，而寒药对各类厌氧菌的促进作用要比温药强，这提示药性不同的中药可能通过作用于肠道菌群来发挥功效。②剂量不同，对肠道菌群的影响不同。黄芩苷是黄芩的主要有效成分，研究表明：低剂量黄芩苷可促进有益菌，抑制条件致病菌，诱导新的菌群形成，从而增加肠道菌群的多样性，使其更趋于稳定；高剂量黄芩苷可使乳酸杆菌、双歧杆菌、粪肠球菌的数量下降，促进大肠埃希菌的生长，造成菌群失调。

如是以观，通下法在临证中有着良好疗效，而现代医学研究表明：通下剂的良效，在中西医之间似也有着不谋而合的一些奥秘。我们认为这是一个不容忽视的切入点，值得深入探讨。通过对肠神经系统和肠道菌群的研究，揭示通下法的部分作用机制，做到知其然又知其所以然，甚或拿到中医药宝库的一把“钥匙”。