疏肝健脾调升降 怡情安神平血糖

医案实录

王某，女，42岁，开封市人，2017年3月24日首诊。自诉1年前体检发现空腹血糖12毫摩尔/升，诊断为糖尿病，未规范治疗。近两月来口渴、多饮、多尿症状渐重，慕名寻求纯中药治疗。症见：口渴、多饮、多尿、乏力，上眼睑水肿，晨起口苦，诊间可见焦躁、悲伤哭泣，失眠，大便溏软，夜尿1次、泡沫多。舌体胖，边有齿痕，舌边尖红，苔薄腻，脉弦滑。3月27日二诊，胰岛功能回示：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为15.23、24.4、24.2、19.51毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为7.1、13.1、11.5、10.3微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为95.9、108.7、110.1、108.3皮克/毫升；空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为：0.97、1.52、2.13、1.98纳克/毫升；糖化血红蛋白12.10%，果糖胺3.29毫摩尔/升。

诊断：2型糖尿病。

辨证：肝郁脾虚，郁而化热证。

治则：疏肝健脾，清热安神。

方药：丹栀逍遥散加减：北柴胡30克、全当归10克、赤白芍各30克、云茯苓30克、炒白术10克、牡丹皮20克、炒栀子10克、首乌藤50克、野百合30克、炒枳壳10克、生甘草3克，日1剂，水煎早晚分服；黄连降糖片（汴药字68号）5片、糖尿康片（豫药准字Z04020167（汴））10片，均日3次口服。

三诊：口渴、多饮、多尿、乏力改善；空腹血糖降至9.1 毫摩尔/升，餐后2小时血糖降至9.3毫摩尔/升。服药两天餐后2小时血糖达标，效不更法，中药汤剂及中成药继服。

四诊：眼睑水肿减轻，睡眠改善，大便偶不成形；空腹血糖 6.6毫摩尔/升，餐后2小时血糖9.5毫摩尔/升，服药5天空腹及餐后2小时血糖双达标，中药汤剂及中成药继服。

五诊：症状基本消失，空腹血糖6.5毫摩尔/升，餐后2小时血糖8.0毫摩尔/升，停服汤剂，成药继服。

六诊：患者精神体力俱佳，空腹及餐后2小时血糖全部达标且较稳定，舌边尖红，苔薄腻，舌体稍大，脉细滑。嘱继服成药，以资巩固。

七诊：空腹血糖在5～6.5毫摩尔/升，餐后2小时血糖6～8毫摩尔/升，身体无任何不适。嘱停药3天，复查胰岛功能等。

7月14日复查胰功显示：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为7.67、14.5、15.4、10.7毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为6.5、16.3、17.1、10.7微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为91.4、95.9、93.6、81.2皮克/毫升；空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为：1.25、2.48、3.84、3.05纳克/毫升；果糖胺由3.29毫摩尔/升降至2.39毫摩尔/升，糖化血红蛋白由12.1%降至5.40%，无特殊不适，舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。与治疗前对比，胰岛素分泌曲线改善，胰高血糖素分泌降趋正常，嘱上药继服，巩固治疗。

医案分析

患者中年女性，平素多愁善感，肝郁气结，郁而化火，木火刑金，肺津被灼，则口渴多饮。正如《灵枢·本脏 》指出:“肝脆则善病消瘅易伤。”肝失调达，气机郁滞，情志失调，则焦虑、悲伤欲哭、失眠，肝木乘脾，脾失健运，则大便溏、眼睑浮肿。脾不运精，肝失疏布，谷精壅滞，则血糖升高。脉症合参，皆属肝郁脾虚，肝郁化热之象。治以疏肝健脾，清热安神之法，予纯中药三联疗法（中药汤剂、糖尿康片、黄连降糖片）治疗，用药两天餐后2小时血糖由24.2毫摩尔/升降至9.3毫摩尔/升，5天空腹血糖由15.23毫摩尔/升降至6.6毫摩尔/升。治疗3个月，糖化血红蛋白由12.1%降至5.40%，血糖稳定达标，停药3天复查胰岛功能显示，胰岛素分泌较前改善，胰高血糖素降至正常，可见纯中药对调控血糖、改善胰功确有疗效。

用法要旨

肝郁致消，重在疏肝

《灵枢·本脏篇》有“肝脉微小为消瘅”，最早认识到肝与消渴病的关系，《临证指南医案》云“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”，提出情志失调是糖尿病的重要致病因素之一，肝郁气结，肝旺乘脾，脾失健运，水谷之精壅滞血中则血糖升高、口渴、多饮、多尿诸症蜂起。治以疏肝健脾，调和升降，肝复其疏泄之职，脾复其运化之功，则精津疏运布散复常，是以不降糖而血糖渐渐得平矣。正如《血证论》“木之性主于疏泄，食之入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化”，即土得木自达，木得土则旺。肝脾气机升降得顺、脾胃升降得和、水谷之精得常布常运，则血糖在调和之中得控。

用药之要，贵在配伍

纯中药调糖，在汤剂组方上，君臣佐使贵有法度。依据四诊所见，予以疏肝健脾，清热安神之法。方选丹栀逍遥散加味，是在逍遥散的基础上加牡丹皮、炒栀子，方以重剂柴胡疏肝解郁，疏肝气、调肝郁为君药，量至30克，旨在量大立主；当归甘辛苦温、养血和血，赤芍、白芍合用，养血活血，柔肝缓急，归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝疏，血充则肝柔。《景岳全书》云：“丹皮能和血凉血生血，除烦热，善行血滞，滞去而郁热自解……用此者，用其行血滞而不峻”，故以丹皮、栀子清泻肝火，共为臣药。木郁不达致脾虚不运，故以白术、茯苓健脾益气，枳壳疏肝理气，诸药既能实土以御木侮，且使营血生化有源；百合疏肝解郁，首乌藤助眠安神共为佐药；生甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏疏肝健脾，调和气机，升清降浊，清热安神之功，使木达土运、肝调脾和、心神得宁。

怡情悦志，助药增效

本证心理治疗亦起着重要作用，如《临症指南医案》“述郁证全在病者能移情易性”，情志常以和顺为贵，医患贵于知常达变，使病人正确认识情志对疾病的影响，守其常、知其变，移境易情，怡情悦志，增强治愈疾病的信心，保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，对促进疾病的好转乃至痊愈都必将大有裨益。