滑脉主病与临床

国医大师李士懋非常重视脉学研究，在脉学方面有诸多创新与发挥，被誉为“仲景平脉辨证的擎旗人”。滑脉在临床上是很常见的脉象，故重视滑脉研究对提高临床水平具有重要的意义。

滑脉脉象

历代医家对滑脉的认识是一致的，形容滑脉脉象如丸滑，圆活流利。《脉经》描述更为形象：“滑脉，往来前却，流利辗转，替替然与数相似。”唐代孙思邈曰：“按之如珠子之动，名曰滑。”滑脉临床上主要应与数脉相鉴别，数脉的主要特征是脉来急数，而无滚动之感。将滑脉的脉象默记于心并在患者寸口准确地体察出来，是临床能够正确熟练地运用滑脉的良好开端。

对于滑脉脉象产生的机理，李士懋有精彩形象的阐释，他说：“滑为邪盛有余之脉。邪气阻遏，气血欲行而与邪搏击，则激扬气血脉滑。犹如河中有石，水流经时，则与石搏击，激起波澜。故《金匮》水气病篇曰：‘滑则为实’。”近年研究表明，滑脉的形成机制有其坚实的血流动力学基础，以快心率和末梢血管扩张、外周阻力降低、左室压力减小、左室射血时间缩短、左室心输出量增多、左房容量和左房最大充盈压力减小为特征。

滑脉主病

辨别滑脉的主病，是临床能够正确熟练地运用滑脉的关键。近年《中医诊断学》教材大多称滑脉主热、宿食燥屎和痰饮。另外，滑脉也是中医诊断女子怀孕的重要指征，但该现象属生理范畴，在此暂不讨论。

滑脉主热说

如谓滑脉主热，则意味着滑脉与数脉主证相同，都主热证，这显然不符合临床实际。在临床发现，脉数而有力主实热证，但滑而有力就未必主实热证。只有在滑脉的基础上兼见数脉，即滑数有力脉，才主实热证。但滑数有力脉所主实热证和数而有力脉所主实热证有着很大的不同，滑数有力脉主要见痰热互结证，而不是单纯的实热证。可见，滑脉并不主热证，热证之主脉应是数脉。也就说，滑脉主热说是不正确的。要说滑脉主热，必须是在一定条件下的滑脉，泛泛说滑脉主热是不恰当的。临床体察到滑脉，不可武断为热证，只有兼见数脉时方可考虑为热证，且主要是痰热互结证。

滑脉主宿食燥屎说

宿食燥屎证在临床上常见滑脉或滑数脉。但是，如果仅凭滑或滑数脉，临床上就贸然下宿食燥屎之诊断，十有八九是错误的。

宿食燥屎证多见滑脉或滑数脉，但并不代表滑脉主宿食燥屎证。宿食燥屎停留阳明胃肠不得正化，容易浊化，朝痰湿方向发展。如果浊化为痰，则脉象兼见滑脉；如果浊化为湿，则脉象兼见濡脉。但是，食积和燥屎停留在阳明胃肠，阻滞气机，更容易化火、化热、伤耗津液，火热蒸腾宿食、燥屎，则更易朝痰邪方向转化发展。可见，滑脉不是宿食燥的主脉。

滑脉主痰说

滑脉既不主热，也不主宿食燥屎。那滑脉主什么证呢？滑脉主痰邪。清代陈世铎《脉诀阐微》曰：“滑则痰多。天下至滑者无过于水，痰亦水也；水多则痰生，痰多则滑，见其宜也。然则水病不一，滑脉不常，何故单以痰多属之滑也？不知水未结痰其体静，水既结痰其体动也！动极则滑极，脉见滑矣，非痰多而何？”在临床发现，若脉象见滑脉，又没有明显的纳呆、厌食、口臭、嗳腐吞酸等症状，即可诊断为痰证。

单纯的滑脉较为少见，大多以相兼脉的形式出现，其中滑数、滑大、细滑、软滑、弦滑、滑大数、细滑数、软滑数、弦滑数、软滑大、软滑细、软大滑数、软滑细数、弦大滑数、弦细滑数、弦大硬滑数、弦细硬滑数等脉象最为常见。兼脉不同，痰证兼夹证候也不同。如常见的滑数脉，为痰热互结证。此时，不仅要用瓜蒌、浙贝母、天花粉、竹沥、竹茹、天竺黄、牛蒡子、鱼腥草、金荞麦、僵蚕、地龙等化痰药物，还要配伍生石膏、知母、黄连、黄芩、金银花、连翘、生栀子、蒲公英、竹叶等清热泻火解毒，临床才能取得良好效果。

滑脉应用

结合相兼脉应用

滑脉很少单独出现，而是常与实、虚、浮、沉、数、迟、细、大、缓、濡、弦、紧等脉同时并见，形成相兼脉。根据滑脉的相兼脉和其他三诊，才能更好地辨证论治。

实滑脉 如果滑脉寸关尺沉取皆有力，则为实滑脉，主实证。滑脉体察出来后，紧跟着要体察滑脉的有力与无力。有力为实，无力为虚。实则泻之，虚则补之。在此基础上，再结合其他相兼脉象和其他三诊，明确诊断加以治疗。千病万病不外虚实，千法万法无逾补泻。国医大师李士懋先生提出虚实脉诊大纲说，力主首先以脉象的有力无力辨别证候的虚实，的确可起到执简驭繁的作用。

虚滑脉 如果滑脉寸关尺沉取皆无力，则为虚滑脉，主虚证。但是，要注意的是，虚滑脉不是纯粹的虚证，而是虚中夹实之证。气虚夹痰者，脉多沉缓软滑无力，兼见面色萎黄、疲倦乏力、少气懒言、舌淡胖苔白等症状，可用四君子汤、六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等方剂加减治疗。血虚夹痰者，脉多沉细滑无力，兼见面色淡白、心悸怔忡、爪甲色淡、舌淡白瘦、苔白等症状，可用四物汤、八珍汤、归脾汤、当归补血汤等方剂加减。阴虚夹痰者，脉多沉细滑数无力，兼见五心烦热、颧红盗汗、骨蒸劳热、舌红少苔等症状。若以肺胃津亏为主者，可用增液汤、百合固金汤、养阴清肺汤、青蒿鳖甲汤等方剂加减；若以肝肾阴虚为主者，可用一贯煎、三甲复脉汤、青蒿鳖甲汤等方剂加减。阳虚夹痰者，脉多沉迟滑软无力，兼见面色苍白、畏寒肢冷、舌淡胖嫩苔水滑等症状，可用金匮肾气丸、真武汤、右归丸等方剂加减。

浮滑脉 浮滑有力，或兼有表邪，或为痰热内蕴。浮滑而紧，兼有风寒表邪者，可选三拗汤、杏苏散、止嗽散等方剂加减；浮滑而数，兼有风热表邪者，可选桑菊饮、桑杏汤等方剂加减。痰热内蕴者，可选用小陷胸汤、清气化痰丸等方剂加减。《伤寒论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。浮滑无力者，参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

沉滑脉 沉滑说明病位在里。沉滑有力，为痰邪内蕴，需结合相兼脉和其他三诊来判断寒热和病位。沉滑无力，参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

滑数脉 脉滑数有力者，主要为痰热内蕴证，治以黄连温胆汤、小陷胸汤等方剂加减。兼心神不宁者，可以加用栀子豉汤。若脉洪滑数或浮大滑数者，则要考虑为外感六淫化热，炼液为痰所致的痰热内蕴证，治以白虎汤、千金苇茎汤配伍清化热痰药物。若大便干燥，则可能合并阳明腑实证，当用承气汤类。若嗳腐吞酸，可能合并有宿食，当以保和丸类治之。滑数无力，参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

迟滑脉 脉迟滑有力者，多为寒痰内蕴证，治以三子养亲汤、二陈汤、温胆汤、苓甘五味姜辛汤、小青龙汤等方剂加减。脉迟滑无力者多为阳虚痰阻，可用金匮肾气丸、真武汤等加减治疗。

临床上滑脉有时迟数表现并不显著，给判断热痰与寒痰带来很大困难，此时可结合舌边尖之红与不红、口唇红与不红、口苦与不苦、痰黄与不黄、痰黏与不黏、舌苔干燥与润泽等，做出正确之诊断。

细滑脉 细滑而有力者，多为痰热蕴结日久伤阴耗气所致，治疗方法基本上与滑数脉相同。不同的是要注意辅以滋阴补气之法，根据病情可适当配伍沙参、西洋参、五味子、白芍、生地、元参、麦冬、阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎等药物。细滑而无力，参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

缓滑脉 缓滑有力脉，不可贸然定寒痰。因为寒邪和热邪的轻重不同，导致滑脉迟数表现有时并不显著。该脉请参考滑数有力脉和迟滑有力脉，结合具体病情进行诊治。缓滑无力脉，多为脾虚生痰的表现。治当健脾化痰，用四君子汤、补中益气汤、香砂六君子汤等方剂和温化寒痰类方剂化裁。心神不宁者，可以合用归脾汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等方剂。

濡滑脉 濡滑数有力，多为湿热夹痰，方选甘露消毒丹、连朴饮、三仁汤等方剂配伍清化热痰药加以治疗。濡滑缓无力，多为脾虚夹痰，参考缓滑无力脉加以治疗。

弦滑脉 弦滑有力，多为肝郁夹痰，治以疏肝理气化痰为法，用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥丸等方剂加减治疗。根据寒热不同，配伍相应的清化热痰或温化寒痰药。弦滑无力，参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

结合寸关尺应用

《濒湖脉学》曰：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾，上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。寸滑膈痰生呕吐，吞酸舌强或咳嗽，当关宿食肝脾热，渴利癫淋看尺部”。可见，滑脉分部不同，主病亦不同。寸脉为阳脉，尺脉为阴脉，关脉根据具体情况可阴可阳，李士懋将其称作狭义的阴阳脉。他不仅用寸关尺阴阳分部阐释疾病，而且更加注重寸关尺阴阳分部脉之间的相关性，从整体观念出发综合分析病因病机，用以指导辨证论治，填补了中医脉学理论的空白。在滑脉主痰的基础上，结合李士懋的阴阳脉学理论指导临床，取得了良好的效果。

寸脉滑旺 是指阳脉寸脉不但有滑象，而且跳动幅度和强度明显高于和强于阴脉关尺脉。临床可分成两种类型：一是阳脉寸脉滑旺有力；二是阳脉寸脉滑旺无力。

关脉滑旺 指的是关脉不但有滑象，而且跳动幅度和强度明显高于寸尺脉。临床可分成两种类型：一是关脉滑旺有力；二是关脉滑旺无力。

尺脉滑旺 指的是阴脉尺脉不但有滑象，而且跳动幅度和强度明显高于和强于阳脉寸关脉。临床可分成两种类型：一是阴脉尺脉滑旺有力；二是阴脉尺脉滑旺无力。

寸关滑旺 寸关脉滑旺，指的是阳脉寸关脉不但有滑象，而且跳动幅度和强度明显高于阴脉尺脉。临床可分成两种类型：一是阳脉寸关滑旺有力；二是阳脉寸关滑旺无力。

关尺滑旺 指的是阴脉关尺不但有滑象，而且跳动幅度和强度明显高于阳脉寸脉。临床可分成两种类型：一是阴脉关尺滑旺有力；二是阴脉关尺滑旺无力。

在长期临床实践中发现，滑脉主痰，是判断痰邪的主要依据。将滑脉的脉象默记于心并在患者寸口准确地体察出来，是临床能够正确熟练地运用滑脉的良好开端。临床要想运用好滑脉，必须结合相兼脉、寸关尺阴阳脉和其他三诊综合分析，才能更好地判断痰邪的阴阳表里寒热虚实，才能更好地进行辨证论治。

古代医家有“百病皆由痰作祟”“顽证多从痰论治”“怪证多从痰论治”之说。在具体应用这些学说时，要注意把握痰邪和痰证的联系与区别。痰邪是痰证形成的前提和基础，没有痰邪肯定不是痰证。但是，有了痰邪也不一定就是痰证，痰证是以痰邪为主的病证。临床上要注意根据痰邪的多寡，判断是痰证还是夹有痰邪的病证，从而分清诊治的主次，恰当应用化痰药物。