治疗肝硬化腹水验案

肝硬化腹水有诸多原因，当今多数是慢性肝炎演变而致，是中年人的常见病、难治病，本病属中医“臌胀”“积聚”“胁痛”等范畴。肝硬化腹水有许多证型，较常见有以下三型。

肝郁血瘀

肝主疏泄、主藏血，是疏通气机和调节血量的器官。肝之有病，疏泄失常，气机郁结，血滞成瘀。主要症状有两胁疼痛胀满，拒按，纳少，出现蜘蛛痣与肝掌，面色晦暗，舌紫红，有瘀点或瘀斑，舌下静脉怒张，脉弦涩等。法当疏肝解郁，活血化瘀。

病案一

钟某，男，47岁。2007年3月6日诊。病者患乙型肝炎五年，一周前腹部明显胀大，肝功能检查：TTT 10单位，其他项正常。彩色B超检查：肝硬化、脾肿大、腹水。现面色及全身肤色晦暗，两胁下胀痛，纳后更甚，常呃逆，体倦乏力，头刺痛，失眠，便溏，小便短赤，口微苦，胸有蜘蛛痣，肝掌，舌紫黯，舌下静脉怒张，脉弦涩。

处方：马鞭草80克，柴胡10克，郁金10克，腹皮30克，田七15克，丹参15克，水蛭2克（研末，装入胶囊中，中药汁送服），溪黄草20克，虎杖20克，合欢花15克，赤芍12克，绵茵陈20克，白术10克，太子参15克，红花8克，日煎服1剂。

鳖一只（去内脏），大枣10枚，煎后汤、肉均食。

2007年3月13日二诊：腹胀、胁痛明显减轻，纳增、大便正常、小便增多、色淡黄，效不更方，再进7剂。

2007年3月20日三诊：两胁微胀痛，胃纳及二便基本正常，仍乏力，无腹水。上方溪黄草、虎杖、绵茵陈量减半，白芍易赤芍，加黄芪30克，熟地15克，余药同，用7天。

2007年3月27日四诊：胁痛腹胀基本消失，乏力减轻，再进7天。

2007年4月3日五诊：面色红润，诸症基本消失，舌转淡红。彩色B超检查，脾回缩至正常，无腹水。肝功能检查正常。

处方：马鞭草1000克，党参250克，黄芪600克，丹参500克，田七500克，当归300克，白芍500克，柴胡500克，熟地500克，白术500克，仙灵脾200克，久煎去渣，浓缩成膏状，恒温干燥，研末装入胶囊，日服3次，每次6丸。

三个月后复诊，全身未见异常症状，肝功能正常，脾正常，无腹水。

肝肾阴虚

“肝肾同源”，肝郁化火伤阴，又下劫肾阴，致肝肾之阴亏损。主要症状有腹大胀满，面色晦滞，眩晕，耳鸣，烦热口渴，午后潮热，盗汗，少眠，大便干结，小便短赤，舌红绛光剥，脉弦细数等。法当滋肾养阴，活血柔肝。

病案二

杨某，男，43岁。2005年12月6日诊。病者三年前患急性乙型肝炎，经中西药治疗肝功能基本恢复正常，此后未再复查治疗，常饮酒。一周前自觉胁痛，腹胀大，纳少，乏力，溲赤，肝功能检查，TTT 12 单位，其他项正常。彩色B超检查：肝硬化，脾肿大，少量腹水。现面色晦滞，眼眶黑，两胁胀痛，纳少，食则胁胀痛更甚，午后潮热，夜睡烦躁不安，失眠，盗汗，乏力，肝掌，腰酸膝软，头晕乏力，性欲减退，口干口苦，溲赤，舌晦暗无苔，舌中央有裂纹，舌下静脉怒张，脉弦数。

处方：马鞭草80克，生地15克，白芍15克，麦冬15克，丹参15克，牡蛎20克，田七15克，溪黄草20克，女贞子15克，北沙参15克，腹皮20克，五味子15克，丹皮10克，旱莲草20克，水蛭2克（用法如上案），日煎服1剂。

鳖一只，大枣10枚，煎后汤、肉均食。

2005年12月13日二诊：两胁胀痛减轻，纳稍增，夜汗消失，上方再进十剂。

2005年12月23日三诊：两胁胀痛明显减轻，胃纳基本正常，口苦口干消失，二便正常，上方马鞭草减至30克，溪黄草减至10克，加黄芪30克，余药同，服十五剂。

2006年1月8日四诊：诸症基本消失，肝功能正常，彩色B超检查，脾回缩正常，无腹水。

处方：马鞭草1000克，黄芪300克，熟地500克，山茱萸400克，丹参500克，田七400克，女贞子500克，杞子400克，白芍500克，太子参500克，黄精300克，柴胡300克，白术300克，久煎去渣，浓缩至膏状，恒温干燥研末，装入胶囊中，日服3次，每次6丸。

三个月后全身症状消失，肝功能正常，脾正常，无腹水。

湿热蕴结

肝郁化火，木克脾土，湿运失调，湿热互结内阻。主要症状有：腹大坚满拒按，身黄目黄，烦热口苦，便结或溏而垢黄，溲赤，舌红苔黄腻，脉弦数等。法当清利湿热，凉血活血。

病案三

陈某，男，43岁。2006年10月18日诊。病者家庭有乙肝病传染史，二位叔父及弟皆因患乙肝迁延失治，后转为肝癌去世。其本人三天前因胁痛、目黄，经肝功能及彩色B超检查，诊断为活动型乙型肝炎，肝硬化，脾肿大，腹水。现身黄，目黄，两胁胀痛，纳少，烦躁，失眠，大便如羊屎样，三天1次；小便黄如茶水，口苦但渴不多饮，口臭舌红，舌尖边有瘀斑，舌下静脉怒张，肝掌，苔黄厚腻，脉弦略数。

处方：①马鞭草100克，溪黄草30克，田基黄20克，板蓝根20克，苦参15克，甘草5克，赤芍15克，银花12克，丹参15克，黄柏10克，生地15克，栀子10克，虎杖20克，大黄8克（后下），大腹皮30克，柴胡10克，日煎服1剂。②配以片仔癀日服1粒。③鳖一只，怀山药30克，煎后肉、汤均食。④肝泰乐0.4克，肌苷0.3克，维生素C3克，加入10%葡萄糖注射液500毫升中，日静滴1次。三天后来电，告知大便通，日2次，两胁胀痛稍减，纳稍增，嘱大黄同煎，再用药五天。

2006年10月26日二诊：两胁胀痛明显减轻，纳增，口苦消失，夜安睡，大便日1次，条状，效不更方，用药7天。

2006年11月4日三诊：身黄，目黄明显消退，两胁轻度胀痛，仍乏力，舌苔淡黄，小便淡黄。原方再用7天。

2006年11月11日四诊：身黄、目黄基本消退，两胁无明显胀痛，纳多，二便正常，仍乏力，舌质淡红。加减①方中去大黄，马鞭草、黄柏、栀子、虎杖、溪黄草、苦参各减半，加北沙参15克，用10天。

2006年11月21日五诊：全身症状基本消失，肝功能检查：TTT 10单位，其他项正常。彩色B超检查，脾脏缩小，无腹水。

处方：马鞭草1200克，柴胡500克，白术500克，白芍600克，田七500克，丹参500克，溪黄草500克，党参500克，黄芪500克，虎杖500克，土茯苓500克，甘草200克，女贞子500克，久煎去渣，浓缩成膏状，恒温干燥，研末装入胶囊中，日服3次，每次6丸。

三个月后复诊，肝功能正常，脾回缩正常，无腹水。

讨论：肝硬化中医属本虚标实，虚实错杂之病。虚以肝脾肾气血虚弱为主，实以肝郁气滞、瘀血阻络、湿热滞留为主。除了文中介绍三类证型外，如果详细分型，证型很多。但疏肝解郁、滋养肝肾、活血养血、益气健脾、清利湿热应是主要治法。肝郁血瘀是主要病机，各个证型均有明显血瘀证，强调在治疗上活血化瘀应贯始终。在用药上，在各证型中均常用大剂量马鞭草，因药性甘凉，入肝脾经，能活血化瘀，利水消肿。《本草拾遗》曰其“主癥癖血瘕。”《本草经疏》谓它“凉血破血之药，污浊者破而行之，靡不瘥矣。”《常用中草药》说它“通经散瘀，治肝炎肝硬化腹水。”临床观察，马鞭草对肝脾硬化腹水疗效显著，大剂量、久煎疗效更佳，临床可用50~100克，未见明显毒副作用。嘱病人食疗用活鳖，去内脏，加大枣或怀山药同煎，汤与肉同吃，一是鳖甲能软坚散结，二是增加营养。本病来之渐，康复亦缓慢，取得显效后，尽可能制成丸、散、片剂，方便服用，减经药费负担。