葛琳仪：多元思辨 善用清和

葛琳仪，主任中医师、省级名中医、国务院特殊津贴专家、第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任浙江省中医院院长、浙江中医学院（现浙江中医药大学）院长、浙江省中医药学会副会长。葛琳仪1962年毕业于上海中医学院，为新中国第一批中医院校学生，先后获名医程门雪、王文东、乔仰先等教诲与真传。毕业后至浙江省中医院中医内科工作，初期师从浙江省名医吴士元，后又师从现代著名中医临床学家杨继荪，作为杨氏内科流派的主要传承人，继承、发扬了杨氏内科“谨严求实、术精德高”的流派特色。葛琳仪学有渊源、博采众长，临证55年，形成了葛氏“三位合一、多元思辨”“以补为守、善用清和”以及“用药简练、衷中参西”等独特的学术思想和临证特色。

2007年2月，浙江省政府批准成立了全国首家省级“名中医研究院”，时任中共浙江省委书记习近平亲笔发信祝贺。葛琳仪出任浙江省名中医研究院院长至今，成为浙江省名中医团队的领军人物。

葛琳仪治学严谨，博采众长，临证55年，学验俱丰，以擅治肺系、脾胃、内分泌及老年病、疑难病而著称。她医德高尚，与时俱进，桃李满天下，是继已故国医大师何任之后的浙江省名中医团队的领军人物。笔者侍学于侧，谨守师训，深得教诲，感悟良多。

学术思想

三位合一，多元思辨

临证中，葛琳仪倡导辨体、辨病、辨证之“三位”为一体的多元思辨模式。首先，强调辨病与辨证相结合的诊治思路，提倡以中为主，衷中参西。即根据患者症、征特点，结合现代医学检测手段，明确疾病的中西医诊断，此谓辨病，旨在掌握该病演变全过程的中西医特征和规律；同时，在审病的基础上实施中医传统辨证，把握患者该阶段病理变化的本质。指出病证相关的辨证思维方式，固然是中医学分析疾病、提高临床疗效的关键，但尚要参以辨体论治的思维方式。其次，强调体质是中医“证”形成的内在因素，辨明患者的病理体质类型，有助于把握机体对致病因子的易感性、对疾病的易罹性以及病势演变规律，尤其在辨治伏发、缓发、继发、复发等病型的未病先防、既病防变以及养生保健中，辨体论治具有十分重要的思辨优势。如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿临床缓解期，中医属“咳嗽”“喘病”“肺胀”等病证范畴。葛琳仪认为，其病虽有宿疾，但刻下症、证不显，宜从辨体结合辨病进行思辨，指出该类病人以阴虚或气阴两虚之病理体质为多见，宜调体固本为要，治如冬令膏方的调治。

这种三位合一的多元思辨模式，通过对体质的类型归属、病的个性判断以及证的共性综合，达到探明个体与疾病、阶段病证的辩证关系，发挥中医多元思辨及其互补优势，为治则治法的确立、遣方选药的精准奠定了基础，完善了中医辨证论治的内涵，强化了中医学治病求本、因人制宜的整体辨证观。

谨守病机，正本清源

面对现代疾病谱的变更、病证的古今迥异，葛琳仪常藉《素问·至真要大论》中“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”来强调谨守病机的重要性，指出临证中无论与病机相应之症的有、无，均应探求、辨别，更当责究邪正之气的盛衰，以准确把握病机的归属。她认为在现代医学快速发展的今日，求治于中医者，往往为西医不效的慢性病、老年病及疑难杂病，多属中医复杂多变的内伤病范畴，从中医病因病机学角度审视，以因病（邪、实）致虚（正、本）、因虚致实之本虚标实、虚实错杂的病理状态为多见，应以正本清源为要，主张标本兼治、攻补活用的治疗原则，强调治标不离本、治本兼以治标，灵活应用攻、补二法。

对于以虚实错杂之病机特点的慢性病、老年病，葛琳仪认为脏腑精气亏虚为病之本，湿、痰、瘀、毒诸病理产物郁滞为病之标，治疗上多以补（脾肾）法为守，兼以清（邪热）、和（气机）、消（郁滞）等法开郁逐邪。又如，葛琳仪辨治咳喘顽疾，指出本虚标实是其基本病机，肺（咳）脾（痰）肾（喘）虚为其本，痰（饮）、热、瘀为其标，故当标本兼治，攻以清肺、补以健脾固肾，创立了贯穿“清法”治疗咳喘顽疾的四部分治法，屡获佳效。由此可见，保阴精、护阳气以固本，逐郁滞客邪以安正，这种正本清源的治则理念，为中医学进一步提高辨治疑难顽疾的优势提供了立法依据。

用药简练，衷中参西

葛琳仪临证中以用药简练、轻重有度、衷中参西为特点，力求法捷效速，其遣方选药主要体现在辨证用药、辨病用药和经验用药三个方面。葛琳仪常以汉代名医郭玉“医者意也”之言，强调临证时要具儒家参悟之性、灵活化裁之技。她认为辨证立法、方证相对、据方遣药固然为中医经典的辨证论治手段，但由于现代医学对疾病的早期认识和干预治疗，常常呈现有病无症的临床特点。随着中草药药理的研究深入，如黄连治痢、青蒿截疟的辨病用药优势越来越凸显，此外，历代名医传承而来的经验用药也是有效的手段之一。故葛琳仪博采众长，临证遣方用药融辨证、辨病及经验用药于一体，旨在提高中医诊治的有效性及重复性。如治疗特禀质哮病，在采用分期、分型的中医辨证论治的同时，常配以蝉衣、地龙、徐长卿等，既取其祛风、解痉之传统功效，又发挥现代药理研究的抗过敏作用。

葛琳仪深谙医典，熟知药性，临证中善用药对，取其相须相使之功，以求效捷。如茺蔚子配生槐米，能清肝明目、凉血止血，治眩晕、头痛；枸杞子配玉竹，能养阴润燥生津，治妇人脏躁、虚劳等；玄参配藏青果，能清热利咽，治咽炎、喉痹等；款冬花、紫菀配野百合，能润肺下气，治久咳不已或痰中带血者等。

临证经验

治咳喘顽疾，善以清法

葛琳仪以善治咳喘顽疾等肺系疾病而著名。她认为咳喘顽疾乃因病因多端、病机多变而迁延难治，酿成宿疾。因病延日久，正气复损，故本虚标实、虚实错杂是其基本病机，肺（咳）脾（痰）肾（喘）虚为其本，痰、热、瘀为其标。据其病程演变特点，咳喘宿疾卒发，多属实中夹虚之病理，以标实（热郁、痰壅、血瘀）为主；宿疾伏而未发，多呈虚中夹实之病理，以肺肾亏虚（阴虚、气阴两虚、阴阳两虚）为主。

临证时，首辨痰、声、便之变，是辨标之要，通过观察痰之色、质、量，咳声之高、低、浊，以及大便艰行与否，判断标之寒热及痰瘀之状。次辨脏腑之盛衰，以定本之虚实之性。她指出咳喘顽疾伏而未发之际，应责于脾肾两虚、肾虚摄纳无权为最，治在脾肾；当宿疾为外邪触发，是肺气壅实、郁而化热为先，急治在肺。故应以正本清源、补虚泻实为治疗原则，补虚以补肾元虚为主，泻实即泻肺热（兼痰、瘀）之实为先。

葛琳仪强调，咳喘顽疾不惟正气衰疲，更兼有热、痰、瘀稽留，若惟扶正，有虚虚实实之虞。强调标本同治，攻补兼施。治标之法以“清”为要，清法贯穿于治疗全程，立清宣、清降、清润、清补四部分治法。

清宣法：用于咳喘宿疾为外邪触发致肺气被遏、郁而化热之证，方用银翘散加味黄芩、野荞麦根、七叶一枝花等；若痰热壅盛，方用鱼腥草、川朴花、苍术、猪苓、茯苓等；若湿盛、苔白腻者，改川朴花为川朴，加草果。

清降法：用于咳喘复作，痰壅气滞、气逆于上之喘证，方选麻杏石甘汤合三子养亲汤，加味七叶一枝花、蒲公英、前胡、桔梗等；兼哮证者，加徐长卿、地龙等。

清润法：用于咳喘之气阴两虚、余邪未清之证，方选生脉饮加味人参叶、山海螺等；若干咳不止，加紫菀、款冬花、百合、蛤壳。

清补法：用于咳喘顽疾，伏而未发之际，治宜补肾固本为主，佐以清肺化瘀，方用六味地黄丸，加味云雾草、矮地茶、沙氏鹿茸草、丹参等。偏肾阴虚者，重用生地、山萸肉；偏肾阳虚者，重用仙茅、仙灵脾等。

此外，葛琳仪阐发《黄帝内经》中“四时五脏阴阳”理论于咳喘顽疾的防治中。如阳陇“三伏”时节，重用仙茅、仙灵脾、制巴戟、补骨脂等温肾纳气之品，以“冬病夏治”；阴陇“三九”时节，重用熟地、山萸肉、五味子等滋阴补肾之品，制成膏滋药以“冬令进补”；平日常予参蛤验方，以人参、蛤蚧、七叶一枝花、川石斛、西洋参等焙干研粉，嘱患者早晚适量服用，使咳喘顽疾少发、甚或不发，临床收效显著。

治脾胃病证，巧用柔法

葛琳仪对脾胃病的诊治也颇具心得，认为脾胃位居中焦，一升一降，惟升降相因，斡旋有序，中焦气机才得以调畅，则脾运胃纳相助，向上转输水谷精微，向下通降食物残渣，荣养四肢肌骸。若中焦气机升降失司，气行不通则滞，易发为胃脘痛等脾胃病证。她指出脾胃病虽有饮食不节、情志失调、寒邪客胃、脾胃虚弱等多端病因，中焦气机升降失司是其基本病机特点，故常以疏理中焦气机、健脾和胃为大法。因胃为阳土，喜润恶燥，其病易化燥伤阴，治疗时强调顾护胃气、保存胃阴为要。

《景岳全书·脾胃》言：“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑。”她临证中十分注重舌诊的运用，从苔根的有无、舌苔的色质、润燥等，来掌握胃气的盛衰、胃中阴津的充盛与否，以此作为治则立法、遣方选药及判断病机预后的依据。如舌苔润者，为津液上承、胃气未伤之象，疾病预后尚佳；舌苔燥，甚或光剥苔者，为津亏液伤、胃气受损之兆，疾病预后不良。故临证中葛琳仪善用甘寒、甘平柔润之品，主张用柔忌刚，善用花类药，忌辛窜、香燥、苦寒之品。如治胃脘痛病证，常以芍药甘草汤加味玫瑰花、代代花、绿梅花、合欢花、旋覆花、川朴花、扁豆花等质轻甘平之剂，以轻拨气机取效。

治癌病顽疾，致以中和

葛琳仪对癌病的诊治也颇具特色。癌病属中医癥积范畴，多因七情拂郁、饮食所伤、六淫邪毒等导致脏腑受损，以因虚得病、因虚致实为病理特点。葛琳仪认为，近年来癌病的发病率不断增长，求治于中医者，多数是在西医手术、化放疗后的癌病顽疾患者，病机虚实错杂，复杂多变，其气滞、血瘀、痰湿、蕴毒等标实之证虽然显现，但正气内虚、脏腑精气累损是其病理基础。临证中，在辨癌病的病位、病程的基础上，葛琳仪重视舌诊的运用，以舌苔之厚薄、色质、润燥来辨标实证的寒热、缓急，以苔之有无、舌质的色泽、润燥来判断本证的虚实、阴阳。治疗时，指出标本同治、攻补兼施是治癌病顽疾的常用治则，而辨治的切入点则在脾、肝两脏。

《沈氏尊生·寒·积聚癥瘕痃痞》所言：“若积之既成，又当调营养卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其自化。” 葛琳仪非常重视后天脾胃在中晚期癌病中的扶正作用，以健脾和胃为常法，以二陈汤、六君子汤为基本方。若舌苔厚腻，兼或舌黯有瘀，或舌红苔黄等痰、瘀、毒等标实蕴盛者，重用化痰祛湿、理气活血、清热解毒之方药。如诊治肺癌，证属痰浊蕴盛者，二陈汤合千金苇茎汤加减，以健脾燥湿、化痰散结；证属瘀血内阻，六君子汤合桃红四物汤损益，以健脾益气、散瘀消结；证属热毒内盛、气阴两虚者，六君子汤去半夏、改人参为沙参，合五味消毒饮出入，以益气阴、清热毒；常加味白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、三叶青、猫爪草等以减毒增效。

因癌病顽疾多伴有情志郁结，木郁易于乘土，故葛琳仪在顾护脾胃的同时，常加入疏肝理气之品，如柴胡、佛手、合欢皮、郁金、广木香等。对于癌病化放疗后因正气大伤、气虚无以摄津出现严重汗证，她在大补元气的同时，常嘱以五倍子碾粉，每晚外敷于脐部，内服兼以外治，临床收效显著。

治未病，以膏方调体

葛琳仪十分重视中医体质学说在养生保健中的运用，指出中医治未病思想的着眼点是基于对个体体质类型的精准辨识，通过调体养生、调体阻截病传等手段而达到未病先防、既病防变的目的。冬令膏方的运用，则是葛琳仪赋予治未病的有效手段之一。

膏方自古以来以补为大法，古有“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗也称膏滋药”之说，但葛琳仪强调膏方的治则立法不应囿于补，应于补中寓调治，调补兼施。她认为冬令进补者以中老年、慢性病居多，常见阴虚、阳虚、痰湿、气滞、瘀血等多种病理性体质，若一味地投补，则有虚虚实实之虞，强调膏方的作用应有补虚纠偏治病的双重功效，故立补虚、调治两大治则。本着《内经》“春夏养阳，秋冬养阴”的养生原则，补虚法以补养肾中精气为要，指出肾中精气的盛衰直接影响机体新陈代谢等生理活动，于冬藏之时补肾填精，有利于阴精积蓄，阳气潜藏，达到强身健体之效。施补的同时，葛琳仪常参以调气、活血等法。调气法主要以顾护中焦脾胃气机的升降有序、斡旋有司为目的，使气血生化有源，又防膏类药滋腻碍胃。因老年人多见瘀血病理体质，故常参以活血法，根据体质、证候特点，则有活血养血、活血化瘀、活血通络及活血散结等不同。

葛琳仪集医道、医技于一身，悬壶55载，探幽索微、奋进不已，为后学之楷模，虽已耄耋之年，却仍为中医事业尽心尽力。葛琳仪名中医传承工作室整理、总结、节选了她的学术思想和临证经验，旨在于传承、弘扬中医学精华，供同道在临床诊疗中参考和运用。