治腹泻案

“痰泻”之名，见于明代《医学入门》，一则大便黏液鱼冻样在形态上似痰，二则从病理因素认识为痰湿作祟，治法亦从痰入手。

何某，男，43岁。下黏液鱼冻样便7月余。患者7月前无明显诱因出现少腹隐痛，腹部怕冷，肠鸣辘辘，受寒辄甚，大便日行1次，夹有黏液，有时如鱼冻，泡沫多。查大便常规示黏液（++），白细胞（-），脓细胞（-），曾予抗炎药、肠道益生菌等治疗后症状可缓，但停药即发。后行肠镜检查未见明显异常。

刻诊：大便日行1次，质地稍溏，黏液较多，有时如鱼冻样，色白，未见脓血，偶下腹隐痛，受寒则诸症加重，纳谷欠馨，体重未减。平素工作压力较大，应酬频繁。查体：腹软，下腹部轻度压痛，肠鸣音不亢进。舌质淡红，舌苔薄白根微腻，脉细弦。证属肝郁脾虚、痰湿内停之证，予抑肝健脾、温化痰湿治之，先予痛泻要方合二陈汤加减治之，以观后效。

处方：炒白术10克，炒白芍15克，防风6克，陈皮10克，法半夏10克，茯苓15克，藿香15克，生薏苡仁30克，冬瓜子30克，黄连2克，焦山楂15克，焦神曲15克，高良姜5克，莱菔子15克，炙甘草3克。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

二诊：服药2周后，药后恙减，大便黏液不显，日行1次，腹鸣、少腹痛均减，但受凉或外出进食后偶见黏液，舌质淡红，舌苔薄白，中有裂纹，脉细濡。治从原法，佐以健脾气养脾阴之药。处方：太子参15克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮6克，炙甘草5克，煨木香6克，藿香10克，黄连2克，炙鸡内金10克，佛手10克，车前草20克，生薏苡仁30克，乌梅10克，焦山楂15克，焦神曲15克。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

服药半月，大便正常，日行1次，未见黏液，腹鸣腹痛消失。在此基础上，稍事加减，1剂服2天，症情平稳，并嘱改善生活方式，条畅情志，减少外出应酬，避免受凉。

按：该患者经肠镜检查未见结肠器质性病变，当属肠易激综合征之病。该病属中医“泄泻”之范畴，因大便带有黏液如鱼冻样，可诊为“痰泻”一病。“痰泻”之名，见于明代《医学入门》，一则大便黏液鱼冻样在形态上似痰，二则从病理因素认识为痰湿作祟，治法亦从痰入手。该患者平素应酬频繁，酒食不节，脾胃受戕，脾运失司，故湿邪内生，聚而成痰，蕴于肠道，传导失司，则大便溏稀，夹有黏液；而痰湿的生成与脾关系密切，古有“脾为生痰之源”一说。加之患者工作压力较大，肝气失疏，横逆犯脾，则腹鸣腹痛。故此案当辨为肝郁脾虚、痰湿内停之证，病位在肠，与肝脾密切相关。痰、湿为阴邪，属寒，“病痰饮者，当以温药和之”，故多用温中化湿之法。故本案当拟抑肝健脾、温化痰湿之法。患者腹部怕冷、受寒加重，舌淡、脉细为脾阳不足、痰湿内蕴。又有少腹隐痛、脉弦等表现，《医方考》云：“痛责之于肝，泄责之于脾，肝责之于实，脾责之于虚。”所以，有肝郁气滞的一面，处方要标本兼顾。

方中用痛泻要方疏肝健脾止泻，用二陈汤燥湿化痰，焦山楂、焦神曲、莱菔英健脾助运，高良姜温化痰湿，薏苡仁、冬瓜子健脾化痰，反佐黄连，以制诸药之温燥。二诊时痰湿已去大半，肝气亦平，故转投健脾养脾，太子参、煨木香、乌梅、鸡内金等品以期固本培元。

治疗痰泻常用陈皮、半夏、薏苡仁、冬瓜子、桔梗、茯苓等药，运脾与健脾相结合，常用方剂为平胃二陈汤。该案患者痰与湿相较，痰多而湿气不著，故未用苍术、厚朴等燥湿之品。用薏苡仁、冬瓜子治疗痰泻，薏苡仁健脾止泻，冬瓜子化痰排脓，合用善治内痈诸症，如《备急千金要方》中治肺痈之苇茎汤中同时使用两药，而痰泻之症状常与内痈之痰相近，用之对减少大便黏液的症状效果显著。

值得一提的是防风的使用，痛泻要方中防风虽为抑肝，然也寓久泻参用祛风之意。防风为祛风之药，辛温而燥，燥能胜湿。如李士材言：“地上淖泽，风之即干。” 常引此法，治久泻效果佳。现代研究表明大便黏液、黏冻等多因结肠慢性炎症所致，可能为大肠分泌黏液过多或食物过敏因素导致，防风具有抗过敏的作用，并能调整肠道平滑肌功能作用。总之，治疗痰泻一病，以健脾、抑肝、化湿、祛痰等法为主，结合具体辨证，总能随证治之。