审因分经论治臁疮

病例举隅

李某，男，63岁，于2016年12月20日初诊。主诉：左外臁溃破不敛2月余。

患者8个月前双侧下肢因足癣而致丹毒复发，左小腿红肿痛甚，经治疗好转，皮肤色素沉着斑明显，2个月前因外伤使局部皮肤破溃，病情加重，经外院拟诊“股总静脉瓣功能不全”用地奥、龙血竭胶囊口服治疗及局部青鹏软膏换药未显效。

刻下：左侧下肢水肿，朝宽暮重，纳差，夜寐欠安，夜尿多达4~5次，大便调，口微苦，舌质淡，苔薄白，厚腻，脉象沉细。既往有房颤、高血压病史，否认糖尿病病史。

专科检查：双侧下肢皮肤色素沉着，左侧小腿浮肿，外侧溃疡范围约2.0×1.8厘米，疮缘欠规则，少许渗出，肉芽暗红，疮周围肤色瘀暗，皮色黑亮，范围约5×8厘米，轻微瘙痒，触痛。右侧足背动脉搏动较左侧减弱，胫后动脉搏动如常，右足麻木。双足趾缝干燥未见糜烂渗出。

化验：C-反应蛋白：1mg/L；空腹葡萄糖：6.60mmol/L；餐后葡萄糖：7.90mmol/L；凝血酶原时间:16.00s；国际标准化比值：1.38%；活化部分凝血活酶时间：25.10s；纤维蛋白原：2.61g/L；凝血酶时间：16.50s；D-二聚体：0.39mg/L。

双下肢静脉彩超示：双下肢股静脉、股浅静脉及腘静脉超声所见节段扫查，患者下肢皮下软组织非均匀性增厚，超声尚能显示的部分区域显示局部深静脉探头加压可压瘪，CDFI示股、腘静脉血流充填丰富。PW示频谱随呼吸有期相改变。双侧下肢股静脉、股浅静脉及腘静脉超声所见范围未见明显栓塞。

双下肢动脉彩超示：双下肢股至足背动脉超声所见节段扫查，患者下肢皮下软组织非均匀性增厚，超声尚能显示的部分区域显示动脉血管走行正常，内壁尚光整，未见明显斑块附着，CDFI示管腔内血流充填丰富，PW示频谱呈三相或两相波形。双侧下肢动脉超声所见范围未见明显狭窄。

诊断：臁疮（脾虚湿盛证）。治则：健脾利湿，消肿敛疮。方药：生黄芪30克，党参20克，苍术25克，黄柏15克，地龙15克，生薏仁米20克，砂仁10克，丹参15克，当归15克，香附10克，白芷10克，泽泻10克，玉米须15克，炮姜10克，鹿角胶10克（烊化），桂枝5克，白鲜皮10克，苦参10克，怀牛膝15克，甘草10克，7剂，水煎服。

二诊（2016年12月30日）：患肢水肿已消退，自觉食欲欠佳，疮面肉芽较前新鲜，无渗出，疮缘缩小，范围约1.5×1.2厘米，色素沉着斑片中心色黑、有亮光感，范围约5×5厘米。前方去玉米须、炮姜，加佩兰10克，7剂，水煎服。外用本院院内制剂加味2号丹中药化腐清创，蝎丹油膏外敷，隔2日换药一次。

三诊（2017年1月13日）：自觉口干，疮面继续缩小，范围约0.5×0.3厘米，色素沉着斑范围亦明显缩小，约3×4厘米，色素沉着颜色变淡，斑片外缘呈现褐色，内缘色黑但失光亮感，无瘙痒，减苦参、白鲜皮，减炮姜加水蛭5克，再服7剂。外用院内制剂加味2号丹中药化腐清创，蝎丹油膏外敷。

四诊（2017年1月20日）：色素沉着变淡，疮面几乎消失。唯夜尿多，前方加芡实10克，继续服用7剂巩固。

按：初诊患者纳差，患肢水肿，患处溃疡。结合舌脉，四诊合参当属臁疮（脾虚湿盛证），分经为外臁疮。足三阳经多气多血，预后良。拟方党参、黄芪、苍术健脾；当归、鹿角胶、香附、丹参、地龙补血行气活血；砂仁芳香化湿；四妙丸、泽泻、玉米须利水渗湿、消肿；水饮非温不化，炮姜、桂枝通阳，佐制苦寒之品；牛膝、甘草引药直达病所。服药后第二天患者出现稀便，恐寒湿困脾伤胃，故嘱加生姜10克，红枣10克 ，继服稀便止。但二诊见水肿消退，诸症减。三诊增水蛭与地龙相须为用，加大破瘀抗凝之力，缓解血液高凝状态，改善血流。四诊痊愈收效。