从首诊失治的湿疹病案谈黄连茯苓汤

乙未年运气方于内外妇儿诸科疑难杂症，甚至危重症救治中的显著疗效已屡见报端。而公元2016年，岁次丙申，仍未见丙申运气验案楷模。笔者初学，于运气实不甚了了，虽不才学用紫菀、备化汤等乙未年运气方于儿科临床，亦每获奇效，但于时下究当如何运用，着实胸中无数，临证蹀躞不下。

近日连遇两则首诊失治的湿疹病案，细察并不觉首诊辨证遣方有何不妥，况尚有多例验案在前，今却乏效至此，百思莫解。故而困顿之下，求诸运气，不意真拨云见日，药到病除。今就此二则病案谈丙申年三因司天方——黄连茯苓汤，以期抛砖引玉。

病案一

赵某，男，59岁。

初诊2016年2月11日：全身皮疹伴瘙痒两年。两年内，患者先后反复数次门诊、住院治疗，静脉及口服抗炎、抗过敏药物不可计数，外涂醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、卤米松乳膏、炉甘石洗剂等各种中西药剂，甚至形成静脉点滴激素依赖。据患者自述，凡是医院临床治疗湿疹的药物全部用过，凡是市面在售的外用药膏几乎都涂过。两年来，患者亦多方问诊于中医，服中药近百副，但均无明显效果。因听闻笔者曾治愈小儿顽固性湿疹，遂于儿科门诊求治。

刻诊：患者全身密布黄豆大小红斑、丘疹，背部尤重，表面多有溃破及大量鳞屑附着，抓痕明显，全身皮肤干燥、脱屑，瘙痒剧烈，入夜尤甚，辗转难眠。舌暗红，苔黄厚腻，脉滑。诊断：湿疹。

笔者尝读龙砂医学流派代表性传承人顾师植山临证医案，凡症见风疹燥痒者，顾师喜用当归饮子加味，收效甚著。窃闻同门临证摹仿，皆多速奏功。笔者于前师法学步，亦未曾失手。察患者既往病史及刻下证候舌脉，当下不禁暗喜，此非为营虚卫伤、风热内蕴之当归饮子的证何属？既成竹在胸，便从容遣方。

处方：西当归15克，生地黄15克，北口芪15克，炒白术15克，大川芎15克，白蒺藜15克，西防风15克，制首乌12克，荆芥穗12克，生甘草9克，紫草根10克，土茯苓12克，粉丹皮6克，薏苡仁15克。5剂，水煎服。

二诊（2016年2月16日）：患者述皮疹继有新萌，此起彼伏，诸症一如既往，未见逆转，且近日腹胀不适，大便失调。笔者闻之便惑，当归饮子，屡试不爽，此何出意料之外，竟未能一举中的？莫非骄矜自功，以致辨证失当，败走麦城？

细察患者新疹略带水疱状，舌苔较前更加厚腻，脉滑数，酌改用芳香化湿、清利湿热之自拟方，惴惴然以期改观。

处方：广藿香10克，苏叶梗（各）10克，川黄连6克，白僵蚕10克，净蝉衣10克，生地黄30克，川厚朴10克，制苍术10克，薏苡仁30克，绵茵陈15克，西升麻10克，炒枳壳10克，炙甘草10克，嫩青蒿（后下）15克。5剂，水煎服。

同时予淡黄芩、川黄柏、生甘草各30克，日一剂，煎汤放凉，冷敷患处，一日数次。

三诊（2016年2月22日）：患者仍述症状几无改善，唯洗剂冷敷暂有些许止痒效果，夜间瘙痒转为阵发，虽能勉强入睡，但痒甚时仍有惊醒，一夜数次。自不待言，常规辨证，内服上方，似亦无功。

正愁眉不展时，突忆顾师植山教授讲座中曾述及，北宋苏东坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果非常好，但金元以后，用圣散子方多无效，当时刘完素的解释是“此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变”。前用当归饮子有效，今则无效，难道也是此一时彼一时？那彼究竟何时，今则又属何时？

又再详加问诊，端倪立见。患者2014年（甲午）2月初起皮疹，2015年（乙未）5月后明显加重。推诸运气常位，彼发病时气运已交，正值土运太过，少阴君火司天，加重时恰值二之气客气少阴君火加临时段，此时就诊，又属丙申年初之气客气少阴君火时段。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属”。此患皮疹瘙痒，病机正是“诸痛痒疮，皆属于心”。张介宾《类经·疾搜索病类·一》注曰“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也”。此患“邪害心火”，正“种种俱水湿郁热见端”，前岁末寒水至而太过，今又岁水太过，必受侵凌，不免“寒盛火郁”。又肺主皮毛，火能克金。如此种种，不正丙申年黄连茯苓汤之适应症然，详见龙砂医家缪问有关黄连茯苓汤之方解。

虽头头是道，究竟何如，不得而知，既无方可用，不妨将计就计。

处方：川黄连10克，赤茯苓12克，麦门冬12克，车前子(包煎)10克，细通草10克，炙远志10克，法半夏10克，淡黄芩10克，生甘草10克，薏苡仁30克，广藿香10克，制苍术10克，建泽泻6克，生姜片3克，大红枣5克。5剂，水煎服。

四诊（2016年2月27日）：患者喜述几无新疹出现，瘙痒明显减轻，发病加重至今年余，首次一觉天明，日间更是近乎忘却顽疾在身。药既中的，遂守方再进，续服5剂，以期痊愈。

2月29日电话随访，皮疹全部结痂，几无瘙痒。丙申运气方黄连茯苓汤不负所望，斩获首功，消其痌瘝，长吾志气。

病案二

赵某，男，3.5岁。

初诊2016年2月19日：全身皮疹伴瘙痒两年余。患儿自2013年9月起全身散在皮疹，随年龄增加，不轻反重。两年多来，往返于北京、上海等多家西医院求治，反复住院治疗，不但无功，反每每被劝尽早出院。目前除外涂各种药膏暂时可缓解剧烈瘙痒外，即使激素冲击治疗亦无法控制病情发展。患儿家长哭诉，患儿自皮疹后几未进食过任何蛋白质，肉蛋奶等对此患儿皆属奢望。进而又述，因多方求治西医无效，似已无处寻药，今方首次就诊中医，虽对中医中药将信将疑，但见患儿每日之痛苦，实属无奈，只得一试。笔者听此，虽难免不悦，亦只能付诸一笑，徒叹奈何！

刻诊：患儿面色萎黄，身形瘦小，全身散发大小红斑、丘疹，部分融合成片。表面因搔抓多有溃破，流脓流水，瘙痒剧烈。双手最为严重，多处溃破，几无完好皮肤。指缝、甲缝亦有皮疹渗出脓水，十指指甲全部增厚、变形，甲板浑浊如同灰指甲。笔者于初心头颇为疑惑，此儿时年尚幼，何染如此严重之灰指甲？因好奇问及家长，方知经多家三甲西医院多次检查并检测确诊，此并非灰指甲，正乃严重湿疹所致。舌暗红，苔薄黄腻，脉濡数。诊断：湿疹。

察患儿刻下证候舌脉，处当归饮子加味，似无不当。因而故技重施，信手拈来。

处方：西当归12克，生地黄15克，北口芪9克，杭白芍15克，大川芎9克，白蒺藜15克，西防风15克，制首乌9克，荆芥穗9克，生甘草9克，广藿香12克，土茯苓12克，炒白术12克，制苍术9克，建泽泻6克。5剂，水煎服。

二诊（2016年2月24日）：患儿皮疹渗出及瘙痒几无改观，搔抓不停，不思饮食，舌尖红赤，舌苔较前稍厚腻，略黄，舌中部尤为明显，脉濡数。

当归饮子治疗风疹瘙痒一向神效，此患儿已是近日来第二例用之无效的病案，家长对中医中药本抱偏见，如今也未见效，似更增疑虑。当时，案一赵某尚未四诊，是故笔者于黄连茯苓汤之效还未得知，但其时头头是道的分析仍历历在胸。于是耐心询问，细加推详，不禁讶然。患儿2013年（癸巳）9月发病，当年岁火不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉，发病时值四之气客气少阴君火加临时段，“气与运同，灼化所居，湿热相搏”。2014年（甲午），岁运土运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，火胜金，据气象记载，其年夏凉，火郁之象明显，“少阴之化热，若热淫所胜，即怫热至，火行其政，民病皮肤痛，……甚则疮疡胕肿”。2015年（乙未），岁运少商金，火乘其敝，肺金本虚再受火燥，“宜以苦燥之温之，甚者发之泄之，不发不泄，则湿气外溢，肉溃皮坼，而水血交流”。此偶然耶，必然耶？抑或此正该患经久难治，迁延至今，不轻反重之因？

此时就诊，恰值丙申初之气客气少阴君火加临时段，但处黄连茯苓汤一试。不求应手辄痊，但愿减其苦痛。

处方：川黄连9克，赤茯苓10克，麦门冬10克，车前子（包煎）9克，细通草9克，炙远志9克，法半夏9克，淡黄芩6克，生甘草6克，生麦芽9克，春砂仁6克，薏苡仁15克，生姜片3克，大红枣5克。5剂，水煎服。

三诊（2016年2月29日）：患儿皮疹几乎全部结痂，瘙痒明显减轻，患儿已不再搔抓。

彼时，案一赵某已经四诊，其既数剂收功，此儿获效自当不疑。如前之分析是否允当，未为可知，但上方已然见功，理应守方，酌加芳香化湿之广藿香6克，再服5剂，以固疗效兼运脾开胃。

3月2日电话随访，家长喜述皮疹结痂，渐与周边正常皮肤平复，几无瘙痒，肤色渐变，明显向正。岂料乐极生悲，3月3日家长来电反映，喂食患儿奶粉，瘙痒又有反复。急嘱服药期间，食饮有节，来日方长，切勿急功。看来大病初愈向好，正气未全，尚应善养。续此随访，以为惕励。

按：诊余，于此二则病案，细细玩味，确有进益。一成人，一小儿，发病时、加重时、迁延时、就诊时，一一不离少阴君火。后又详询，得知案二患儿，其母怀孕时正值少阴主之辛卯岁半之后，难道此儿尚处胎时便受火气戕害？然同时在孕之儿何止千百，此千百之儿必不能同受此患，既不能同时患此恶疾，此案一成人、案二小儿病确同患少阴一气，又当何解？不妨存案待考。

常法常方，百无一效，然施以运气方，不出数剂辄愈，且疗效个个确切。如此而言，日后识病施治，只需掐指一算，于运气格局详加推演，便冀获奇功，可乎？《素问·至真要大论》云：“时有常位而气无必也。”顾师植山教授也常强调：把握运气病机要从气象、物象、脉象、证候等多个方面进行综合动态分析。要做到“不以数推，以象之谓也”，不可只凭对天干地支的常位推算去用方，要“看时运，顺时运，抓时运”，贵在“因时识宜、随机达变”。

上述虽不免个案之嫌，却又何尝不显见，临床但遇证时相应之病症，三因司天方必收时短效宏之功。前乙未之紫菀、备化汤如是，今丙申之黄连茯苓、升明汤当亦复如是。笔者自谓，医者若能从善如流，但自会心，依凭教法，乃尔生灵，便受妙用。笔者愿师事龙砂，以五运六气，与大众同闻。

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陈无择《三因方》黄连茯苓汤，此以六丙年太羽运，岁水太过，寒气流行，水胜土复，而民病焉，故宜以此方治之。黄连、黄芩、赤茯苓、半夏、通草、车前子、甘草、远志、麦冬、生姜、大枣。

缪问解此方曰：岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热陵犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热，烦躁，谵妄，胫肿，腹满等证，种种俱水湿郁热见端。投以辛热，正速毙耳。

丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降，寒能胜热者，平其上下之热。更以黄芩之可左可右，逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上陵于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能。土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙，岂思议所可及哉。