冠脉狭窄不宜“支架术”之冠心病心绞痛治验

卢某，男，60岁，于2004年2月12日初诊。主诉：胸闷胸痛反复发作，加重1周。现病史：患者1周前因劳累后出现因胸痛、胸闷，在北京某三甲医院诊治，查心电图示：陈旧性下壁心梗；冠状动脉造影报告：左前降支、回旋支和右冠状动脉均狭窄75%以上。诊断为冠心病心绞痛，支架已不宜，建议搭桥术。因患者拒绝搭桥手术，遂求治中医。现症：劳累后频发胸闷、胸痛，伴头晕，含硝酸甘油后缓解，上楼3层即出现气短乏力，舌淡暗，边有齿痕，苔薄黄，脉弦虚。既往史：有高血压病史10余年，一直服用寿比山、倍他乐克，血压控制在146/86mmHg左右。糖尿病数月余，未服用药物。

西医诊断：冠心病心绞痛；高血压；糖尿病。中医诊断：胸痹；眩晕。辨证：气虚血瘀，兼肝阳上亢。治法：益气化瘀，平肝息风。

方药：生黄芪12克，北沙参12克，丹参15克，川芎12克，红花12克，赤芍12克，当归12克，天麻12克，葛根15克，菊花12克，白薇12克，决明子12克，生蒲黄12克（包煎）。7剂，水煎服，早晚服。

2004年3月18日：以上方为基本方，继服3周，期间上楼时出现针刺样胸痛1次，几秒钟消失，未服用硝酸甘油自行缓解。头晕消失，血压为140/70mmHg，舌淡暗，苔薄中微黄，脉弦而沉细。肝阳已平息，气虚血瘀尚存，补气化瘀主法不变，兼行气止痛。方药：生黄芪12克，玄参12克，丹参15克，郁金12克，香附12克，川芎12克，赤芍12克，红花12克，三棱10克，莪术10克，生蒲黄12克（包煎），延胡索10克。14剂，水煎服，早晚服。

2004年7月8日：患者近几月来每2周就诊1次，上方基本用药未变，病情稳定，近期因生气后胸闷憋气、隐痛，未含服硝酸甘油，活动减少，情绪易激动，脉弦，苔薄黄腻。气虚不显，暑湿当令，继以活血化瘀，兼化暑湿。方药：葛根15克，丹参12克，川芎12克，红花12克，赤芍12克，桃仁12克，莪术10克，三棱10克，北沙参12克，决明子12克，莱菔子12克，藿香12克，佩兰12克。7剂，水煎服，早晚服。

2004年8月19日：1月来病情稳定，但近7天因每天看足球赛超过12点，出现头目眩晕，胸痛未发作，血压170/90mmHg。舌质暗，苔薄黄舌边紫暗，脉弦。因熬夜激发肝阳上亢，治疗转入活血化瘀，兼平肝息风。方药：丹参15克，川芎12克，红花12克，桃仁12克，三棱10克，莪术10克，郁金12克，决明子15克，白薇12克，柴胡10克，北沙参12克，赤芍12克，黄芩15克，天麻10克。7剂，水煎服，早晚服。

2004年11月25日：3月来以活血化瘀为基本法药治疗，间断配养阴、安神之品，并用拜新同，病情稳定，血压平稳在140~150/90mmHg，昨日因下雨天打雷胸痛发作1次，持续时间数秒钟，腹微胀，舌淡暗，苔薄黄，脉弦。从补气化瘀、行气消胀治疗。方药：生黄芪 12克，丹参15克，川芎12克，红花12克，赤芍12克，三棱10克，莪术10克，郁金12克，莱菔子12克，陈皮10克，白蔻仁6克（后下），木香10克。7剂，水煎服，早晚服。

2005年3月17日：从补气活血化瘀为主辗转服药4月，病情稳定，近2周胸痛发作4~5次，每次持续时间不到1分钟，含服硝酸甘油缓解，头晕未出现，双下肢轻度肿胀，测血压140/80mmHg，舌质暗，苔薄边紫暗，脉弦。化瘀通络，配葛根升发清阳，薤白温通心阳。方药：葛根15克，丹参15克，川芎12克，红花12克，三棱10克，莪术10克，郁金12克，赤芍12克，广地龙12克，路路通12克，薤白12克，生蒲黄12克（包煎）。7剂，水煎服，早晚服。

2005年7月21日：基本每2周就诊1次，3月份以来胸痛未发作，近期暑热难当，神疲多汗，小便黄，大便正常，下肢肿胀。1周前生化检查：尿酸高。舌质暗红，苔薄，脉弦。证属暑湿耗气伤阴，瘀阻水气不利，治从益气养阴、利水化瘀、兼祛暑化湿。方药：生黄芪15克，冬瓜皮15克，大腹皮15克，玉竹12克，丹参15克，川芎12克，红花12克，赤芍12克，郁金12克，荷叶15克，薄荷3克（后下），藿香12克，佩兰12克。7剂，水煎服，早晚服。中成药：生脉Ⅱ号10毫升×20支×2盒，每次10毫升，3次/日。

2005年11月24日：4月来病情平稳， 近2周因劳累出现头晕，血压波动在155~160/80~95mmHg，胸闷明显，心前区偶发疼痛，心慌气短，苔白腻，舌质暗红，脉弦滑。证转痰浊阻胸，心血瘀阻。痰瘀互结，并致血压值居高难下，治疗化痰理气、活血化瘀，痰瘀并治。方药：全瓜蒌15克，薤白12克，丹参10克，川芎10克，红花10克，赤芍10克，郁金15克，香附12克，生姜黄12克，良姜12克，生蒲黄12克（包煎），归12克，路路通15克。7剂，水煎服，早晚服。中成药：生脉Ⅱ号20毫升×20支×2盒，每次20毫升，2次/日。

2005年12月29日：服上药2周后胸闷、气短消失，血压155/90mmHg，但时至寒冬，心前区总有不适，恶寒肢冷，户外活动少。脉沉弦紧，苔薄白，舌质暗红。证仍属气虚血瘀，但兼寒凝气机，治守补气化瘀，渐消缓散心脉瘀阻，兼温阳通络，使心脉得温则通。方药：生黄芪15克，川芎12克，红花12克，赤芍12克，丹参15克，三棱10克，莪术10克，黄精12克，良姜10克，玉竹12克，葛根15克，路路通15克。7剂，水煎服，早晚服。

2006年6月1日：坚持中药调理半年，病情稳定，近日活动较多，胸痛发作1次，含服硝酸甘油无明显反应，测血压130/80mmHg，大便溏薄，时常腹胀。脉弦，苔少质暗，舌有裂纹。益气活血化瘀，兼养心阴。方药：生黄芪15克，黄精15克，玄参12克，丹参15克，川芎12克，红花12克，赤芍12克，莪术10克，三棱10克，郁金12克，玉竹12克，葛根15克。7剂，水煎服，早晚服。

2006年12月7日：中药调治，病情稳定6个月，近日天气寒冷，偶有心前区不适，1周前胸痛发作1次，自觉胸痛与情绪有关，畏寒，失眠多梦，血压140~150/80mmHg。舌质暗红，脉沉弦紧，苔薄黄。继用补气活血，兼用良姜温中散寒。方药：生黄芪15克，姜黄12克，丹参15克，川芎12克，红花12克，赤芍12克，郁金12克，当归12克，良姜10克，桃仁10克，白术12克，玉竹12克。7剂，水煎服，早晚服。

2015年4月30日：2006年12月至今，患者每在季节变化前来就诊，停服汤药期间服用速效救心丸。患者平地活动不受限，可上4层楼。上午活动无不适，每天下午活动后和下人行天桥时心前区针刺痛，位置固定，休息后缓解。

按：中医认为冠心病心绞痛为本虚标实之证，治疗多标本兼治，补虚治本有气血阴阳之异，祛邪治标有痰浊、气滞、血瘀、寒凝之辨。依据“心主血脉，贵在流通”“久痛入络”的生理病理特征，认为疾病在其虚之中尽管有气血阴阳之不同，在诸邪之中亦存在痰、气、寒多寡有无之变数，但血瘀贯穿于疾病始终。《医学入门·寒类》云：“厥心痛，因内外邪犯心包络，或他脏邪犯心之支脉。”而“心之包络”“支脉”就是瘀血阻心的部位所在。治疗冠心病心绞痛经验性学术特点有三：其一，医案中始终将瘀阻心络作为本病的核心病机，治疗坚持以活血化瘀、疏通心络为基本治法；其二，活血化瘀并非以“通”不变，而是“通”必求因，如因气虚而瘀者，补气活血化瘀；因痰浊而瘀者，宽胸化痰活血化瘀，因寒凝而瘀者温通心阳与活血化瘀相兼。坚持活血化瘀，但灵活运用如盘中走珠；其三，他认为冠心病心绞痛具有日积月累的器质性损害病理过程，治疗也非年月可痊愈。他主张长期服药，坚持中医调理对改善冠状动脉管腔进行性狭窄，防止发生大面积心梗有积极意义。

用药特点：此案在10余年治疗中，以活血化瘀为主线贯穿于治疗始终，其特点如下：（1）并非执化瘀一程不变，而是因其瘀阻心络的病因、兼证处处在权变中，如验案中采用了益气活血化瘀法、温阳活血化瘀法、化痰活血化瘀法、养阴活血化瘀法等治法。（2）常用的方剂为自创的冠心3号方：丹参、川芎、赤芍、红花、郁金。（3）善用丹参、赤芍、川芎、红花配伍应用，破血化瘀的药对为三棱、莪术；活血化瘀，兼化暑湿的药为藿香、佩兰、荷叶、薄荷、郁金。（4）有顺应时令配伍的用药特点，如夏令暑季配藿香、佩兰、荷叶、薄荷化暑湿，冬季气寒配良姜散寒温通心阳。

本例为冠心病心绞痛、高血压、糖尿病，后合并有痛风患者，治疗前频发胸闷、胸痛，由于冠脉左前降支、回旋支和右冠状动脉均狭窄75%以上，已不宜作支架手术，而患者拒绝搭桥手术，遂求治中医。经治疗后：（1）病情稳定：患者由变异型心绞痛转变为稳定型心绞痛。（2）临床症状明显改善：频发胸闷、胸痛的症状消失，偶发心前区针刺痛，休息后缓解，不需要服硝酸甘油。（3）血压稳定性欠佳：由于高血压合并有冠心病、糖尿病，所以虽然降压西药合并中药使用，但一直未将血压将到理想值，脉压差较大，舒张压波动在70~90mmHg之间，但收缩压波动在140~160mmHg之间。（4）空腹血糖控制良好：在未使用西药降血糖的情况下，经治疗空腹血糖由7.59mmol/L降至6.62mmol/L。（5）尿酸值降低：尿酸值由481μmol/L降至432μmol/L。