从痰浊饮湿辨治心衰喘促

心肌梗死是指冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死，属于冠心病的一种。近年来心肌梗死的发病率呈逐年上升趋势，其病症可并发心衰、休克、恶性心律失常甚至心脏破裂死亡等危险。该病病情危急、严重，变化迅速、易反复、死亡率高。西医应对心梗、心衰，目前主要采用保守治疗及介入治疗。

患者住院时的一般状况

患者龚某，男性，86岁，住院号：00038760。患者冠心病病史20余年，心力衰竭10余年。3天前餐后出现心前区疼痛伴喘憋，含服硝酸甘油5~6分钟后症状减轻。1天前无明显诱因心前区疼痛伴喘憋加重，含服硝酸甘油症状未见缓解，于2016年5月11日由急诊收入ICU。入院查体：BP：129/80mmHg，HR：102次/分，R：29次/分，SPO2：99%。神疲体乏，口唇色暗，双肺痰鸣音，双下肺可闻及细湿啰音，心律齐，心音弱。上腹胀，无压痛及反跳痛，无肌紧张。双足中度水肿。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。心电图示：窦性心律，T波低平、倒置。心肌损伤标志物：TNI：2.865ng/ml，BNP：23806pg/ml，MYO：249ng/ml。彩超提示：室壁运动欠规律，EF%：36%。

入院主要诊断：1.冠心病，心肌梗死，心功能3级；2.慢支合并肺感染；3.慢阻肺；4.肺间质纤维化。入院后予西医抗血小板、抗凝、扩冠、强心、利尿等对症支持治疗，但胸闷、喘憋始终难以缓解，特请第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师柴瑞霭会诊。

柴瑞霭查房会诊经过

2016年5月12日15:50 第一次查房：柴瑞霭见患者心前区憋胀疼痛，喘促急剧，动则加重，不能平卧，咳吐白痰，痰质黏稠，咯痰不利，心下按之坚痞，两肋胁满胀，小便少，大便干结，两足浮肿，面色黧黑，舌质暗红，苔白腻滑，脉沉弦滑疾。

中医诊断：胸痹，心痛，痰喘，支饮。

辨证病机：痰饮壅肺，痹阻心阳，饮结胸膈，肠腑不通。

治则：宣肺化饮，降气平喘，行水散结，通降腑气。

方药：茯苓杏仁甘草汤合葶苈大枣泻肺汤、木防己汤加减。

处方：茯苓30克，炒杏仁15克，葶苈子30克（包煎），木防己15克，桂枝10克，生石膏30克（捣细先煎），红参10克，大黄10克（后下），1剂。急煎，水煎2次，头煎先煮石膏30分钟，再入群药煎煮30分钟，后入大黄续煮15分钟；二煎煮35分钟，两煎共煮约500毫升。嘱将煎煮总药量分成三等分，于当日18:00匙喂1/3，当日22:00匙喂1/3，次晨8:00匙喂剩余1/3。

2016年5月13日18:00 第二次查房：昨日匙喂两次药后，今晨2:00排黄色较软粪便，排便后胸闷、喘促、憋气明显好转，可半卧位，且能安睡，精神明显好转，能语言交流。下午查房，自觉胸闷、喘促、憋气及心前区憋胀痛不适感基本消失。患者呼吸畅利，咳嗽显减，痰少质清，咯痰畅利，腹胀消退，肠鸣音活跃，小便量增，双足肿消，舌淡红质润，边有齿痕，苔白微腻，舌底脉络瘀紫，脉弦滑微数。柴瑞霭分析：“救治胸痹、心痛、痰喘、支饮、腑闭，用茯苓杏仁甘草汤去甘草之壅，葶苈大枣泻肺汤去大枣之腻，宣肺化饮，降气平喘，泻痰行水，配大黄通降腑气，伍木防己汤行水散结，通阳降逆，合而使痰饮壅塞之肺气得以宣肃，痰浊痹闭之胸阳得以布展、心阳得以宣通，痰湿阻塞之气机得以畅通、水液得以布散，胸膈积结支饮得以逐散，壅闭腑实之大肠得以通降。俾诸症明显好转，病情向愈。”宜乘势再进，鉴于尚有胸水，原方加桔梗10克，炒枳壳10克，2剂，早晚温服。

2016年5月15日 9:00第三次查房：患者昨日服药后又排黄软粪便两次，神志清爽，可下床自行活动，除动时有微咳喘及少量白痰外，诸症大有缓解，已能平卧，食纳佳，夜寐安，胸膈宽舒，足肿消退，舌边齿痕减轻，舌淡红，苔薄黄。鉴于应继以宣肺化饮，健脾利水，用苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤、自拟三子降气汤，2剂，早晚温服。

药后诸症近愈，病情稳定，基本生活渐能自理，出院调养。

分析与体会

柴瑞霭依首诊查房症状剖析：心胸憋痛为痰湿痹阻胸阳，心阳不宣展，诊为胸痹、心痛；喘促难卧，动则加重，咳黏白痰，属痰浊阻滞肺气，肺气不能宣肃，诊为支饮；大便干结，阳明聚结凝滞，大肠腑气不通，诊为腑闭。治胸痹当布展气机，宣痹通阳，方用茯苓杏仁甘草汤，医痰喘宜宣肺化饮，宣降肺气，亦用茯苓杏仁甘草汤加葶苈子；散支饮应辛开苦泄，化饮散结，用木防己汤；泄阳明凝结，通大肠腑实，方加大黄等。纵观病因病机，关键是痰、饮、浊、滞致心阳不展，肺气不降，饮结不散，腑气不降，一诊多法合用，使心肌宣展，肺气宣降，饮结开散，腑气通降，证显减，病向愈。

本案急救的点睛之处是既要洞察数病同现，又要把握综合同治。胸痹、心痛，痰浊使然；痰喘，痰湿使然；支饮，饮结使然；腑闭，湿滞使然。然痰、浊、饮、湿同源而流异，致病形式不同而已，故药治胸痹之宣痹通阳散结，痰喘之降气化痰平喘，支饮之通阳行水散结，腑闭之通降大肠湿滞于一方，达到了胸痹、心痛、痰喘、支饮、腑实多病同治、相辅相成的目的。治疗后阳气通达、痰喘平而胸廓宽舒、支饮逐散而心下结开、心阳布展而心气运行、肠腑通降而喘气肃宣。病人感到十分轻松，故第二次查房时当乘势再进，于原方加桔梗、枳壳增强宣肺开结、宽中下气之力，便于胸水吸收。第三次查房时，胸痹、心痛、痰喘、支饮诸症皆向愈，精神、饮食、二便基本正常而出院。