H型高血压的中医治疗

H型高血压为伴有高同型半胱氨酸血症-简称高血同的原发性高血压。在一项6城市(北京、上海、南京、沈阳、哈尔滨、西安)的研究数据显示，我国成年高血压患者中，H型高血压约占75%（男性占91%，女性占60%)。

引起原因

引起原发性高血压的原因有：（1）遗传因素，（2）饮食，高钠低钾膳食有关，（3）精神应激，长期处于紧张、高压状态，（4）肥胖，（5）口服避孕药等。

引起Hcy升高的原因主要有：（1）维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足导致的同型半胱氨酸生物合成代谢中蛋氨酸循环障碍密切相关；（2）与遗传基因有关，研究证实MTHFRC677TTT基因型的同型半胱氨酸水平是CT/CC基因型的两倍；（3）富含蛋氨酸蛋白饮食。

发生机制

高同型半胱氨酸血症是以血Hcy水平增高为特点，是动脉粥样硬化与动脉硬化的独立危险因素，与外周血管疾病及脑血管疾病、高血压及高血压性心脏病、冠状动脉阻塞及血栓形成的发生密切相关。许多研究证据发现Hcy可破坏血管内皮细胞，引发血管结构发生改变等，导致血管功能紊乱。2010年美国学者对有关机制的研究进行了综述：高同型半胱氨酸血症引起血管功能紊乱主要通过两条途径：第一条为升高血压；第二条为损害内皮NO源性血管舒张活性。Hcy激活金属蛋白酶诱导胶原合成导致弹力与胶原比值的失衡而损害血管的弹性。血管内皮的高Hcy的代谢产物影响平滑肌细胞，导致血管功能紊乱而引起高血压；Hcy在体内代谢产生硫化氢(H2S)，而H2S是很强的抗氧化剂及血管舒张因子。当高Hcy血症时，通过抑制胱硫醚-γ-合成酶(CSE)引起H2S产生减少，从而引起高血压及血管疾病。

另外，高同型半胱氨酸血症引起高血压的学说还与血管紧张素转化酶活性增加有关。有研究显示H2S阻滞内皮细胞血管紧张素转化酶(ACE)活性。还有研究显示Hcy诱导血管内皮细胞AT1受体相关的金属蛋白酶-9和胶原合成，导致高血压血管重构的发生。

临床危险性

H型高血压即是高血压合并高同型半胱氨酸，二者协同增加心脑血管事件的风险，产生1+1>；2的效应。Graham等的大样本流行病学研究证明，“H型”高血压患者心血管事件发生率较单纯存在高血压的患者高出约5倍，较正常人高出25-30倍。该研究还确证了“H型”高血压患者的两种危险因素——高血压和高同型半胱氨酸血症，在导致心血管事件上存在明显的协同作用，在男性约增加12倍风险，在女性达28倍，而同型半胱氨酸升高与高血脂、吸烟等危险因素之间的协同作用不明显。

大量研究表明，血浆同型半胱氨酸水平(Hcy)升高是心脑血管疾病的一个独立危险因素，血浆Hcy水平与发生心脑血管事件的风险呈正相关，与高血压一样，无明确分界值。

Wald等[11] 的Meta分析表明，血浆Hcy每升高5umol/L，脑卒中风险增加59%(OR=1．59；95%CI：1．30-1．95)；而Hcy降低3umol/L可降低脑卒中风险约24%(15%-33%)，同型半胱氨酸的高低对卒中发生风险的影响大于冠心病。国内具有代表性的一项研究同样表明，脑卒中患者Hcy水平显著升高，高Hcy人群脑卒中风险增加87%(OR=1．87；95%CI；1．58-2．22)。高Hcy的危害已经被广泛认可并列入脑卒中防治指南中。

专害中国人

我国高血压防治指南指出，在我国人群血压升高导致卒中发病的强度为西方人群的1．5倍。

与西方人群相比，我国人群的Hcy水平较高，Hao L等的研究表明，中国人群高Hcy发生率高，以血浆Hcy>；16umol/L为判断标准，南方为7%，北方为28%。以血浆Hcy>；10umol/L为判断标准，则南方为32%，北方为58%，平均45%。高血压人群Hcy水平显著高于正常人群。李建平等[2] 研究中中国高血压人群基线Hcy均值约为15umol/L，如以血浆Hcy>；10umol/L为标准，总体高Hcy发生率为75%，其中男性为91%，女性为63%，男性Hcy平均水平高于女性。

我国人群Hcy水平较高具有遗传、环境和生活习惯多方面的原因。首先，我国人群的MTHFR677TT基因型的携带率约为25%，远高于西方国家10%-16%的水平。TT基因型患者的血浆Hcy水平高，叶酸水平低。荟萃分析同样表明，MTHFRC677TTT基因型与脑卒中的发生呈显著正相关(OR1．50；95%CI：1．23-1．84)。

其次，食物中的叶酸摄取主要是通过水果和绿色蔬菜，但是我国饮食的特点是富含叶酸食物摄入量少，且习惯把蔬菜等食品烹调后食用，使大量的叶酸遭到破坏。

因此，中国人群特别是高血压人群是高Hcy血症的高发人群，在脑卒中防治中具有重要的干预价值。

据Wei JW全球健康研究所在我国2006-2007年期间，在48家三级医院和14家二级医院5255名脑卒中患者调查结果的报告，平均每位急性脑卒中住院患者的医疗费用是11216元人民币，相当于我国居民平均年收薪酬的一半以上。据卫生部卫生经济研究所报告，脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400亿元以上。慢病发病年龄的提前和人口老龄化趋势的加速，不仅脑卒中防控的形势更加严峻，而且它的经济负担也是我国经济社会发展水平、政府社会的投入、家庭承受能力所难以应对的。每年大量脑卒中患者的发生和复发也是“看病难，看病贵”问题继续恶化的一个重要原因。但是，脑卒中是可预防、可干预的一类疾病，有效控制H型高血压约可以减少72%的脑卒中发生。

治疗方案

中国高血压防治指南2010在评估危险因素指标中增加了对同型半胱氨酸血浆水平的测定，并规定≥10umol/L为高同型半胱氨酸血症，为独立心血管病危险因素。H型高血压的治疗方案：控制及管理血压的同时，控制高同型半胱氨酸血症即是否有效降低Hcy。有荟萃分析结果显示，每降低血浆同型半胱氨酸3umol/L，即可降低冠心病风险11%，降低卒中风险19%。

控制H型高血压关键在于降低血压并降低Hcy，改善生活方式及积极药物治疗是关键。

生活方式

生活方式干预包括适当控制富含蛋氨酸蛋白饮食，补充富含叶酸、维生素B12的食物，例如：猕猴桃、菠菜、黄豆等。

中医辨证施治

高血压病发病原因大体是先天不足、七情郁结、嗜食肥厚、内伤虚损、肝风内动、郁而化火、痰湿化热、气病及血，导致人体阴阳失调，气化升降失常，破坏机体内外环境的统一性、协调性。本病病变在肝，病源在肾。阴虚为本，阳亢为标，阴虚与阳亢往往先后同时出现，或偏于阴虚，或偏于阳亢，阴虚主要是肾阴虚，阳亢主要是肝阳亢。阴虚日久可转化阳虚，气病及血，可见瘀血阻滞之象。早期以实证或本虚标实为主，晚期以虚证为主。

1．肝肾阴虚，水不涵木

症状：头昏，耳鸣，视物模糊，腰腿酸软，舌质红或绛，苔少，脉细或细弦。

本证可见于高血压病I～Ⅱ期，眼底动脉硬化I～Ⅱ级。

治法：滋养肝肾，平肝清火。

方剂：滋肾平肝汤。

药物：枸杞子20克，龙眼肉15克，山萸肉20克，生地20克，沙苑子12克，桑葚15克，知母15克，黄柏12克，菊花12克，熟地12克，丹皮12克，制首乌12克，黑芝麻20克，葛根20克，女贞子12克，珍珠母30克，牡蛎30克，甘草6克，水煎服。补肾丸、天麻丸口服。

2．肝郁化火，火邪上炎

症状：头痛头胀，面红目赤，口苦咽干，急躁易怒，胸中烦热，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数有力。

本证可见于高血压病I～Ⅱ期，亦可见于高血压病危象和急进型高血压。

治法：清肝泻火，养阴通利。

方剂：清肝泻火汤。

药物：龙胆草12克，郁金12克，茵陈20克，连翘20克，丹参20克，元参12克，山栀12克，黄芩12克，菊花12克，生地30克，白芍15克，黑芝麻20克，泽泻12克，车前子12克，生大黄6克，柴胡12克，枳实12克，甘草6克，水煎服。龙胆丸、胆宁丸口服。

3．阴虚肝旺，内风时动

症状：头目时常眩晕，目胀耳鸣，心中烦热，情绪激动，舌质红，苔薄白，脉弦长有力。

本证可见于高血压病Ⅱ期，眼底动脉硬化Ⅱ级。

治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。

方剂：滋阴潜阳汤。

药物：天麻12克，菊花12克，桑叶12克，连翘30克，夏枯草30克，生地20克，元参15克，麦冬12克，怀牛膝12克，龟甲12克，白芍30克，牡蛎30克，石决明30克，黄芩12克，珍珠母30克，钩藤30克，柏子仁12克，甘草6克，水煎服。夏枯草丸、通脉丸口服。

4．痰湿郁阻，肝风内动

症状：眩晕头重且痛，胸闷泛恶，心悸，痰多，舌质淡红，苔白腻，或黄腻，脉弦或滑。

本证可见于高血压病Ⅱ期，眼底动脉硬化Ⅱ级，血脂偏高。

治法：健脾除湿，化痰熄风。

方剂：化痰除湿汤。

药物：陈皮12克，半夏12克，瓜蒌20克，川贝12克，前胡12克，枇杷叶12克，白术12克，天麻12克，茯苓15克，泽泻12克，钩藤20克，猪苓12克，泽兰12克，山楂20克，鸡内金12克，黄芩12克，竹茹12克，决明子20克，甘草6克，水煎服。蛇胆丸、眩晕丸口服。

5．瘀血阻滞，脉络失和

症状：眩晕，头痛，麻木，胸闷或痛，舌质紫或有瘀斑，苔薄白，脉细，或涩，或细结。

本证可见于高血压病Ⅱ一Ⅲ期，或左心室肥厚，有靶器官损害表现。

治法：活血化痰，清肝和络。

方剂：活血通窍汤。

药物：赤芍12克，当归15克，泽兰12克，甘松12克，川芎12克，桃仁12克，红花12克，丹参30克，葛根20克，地龙20克，豨莶草20克，女贞子15克，生地20克，山栀12克，僵蚕12克，全蝎12克，土元10克，鸡血藤20克，甘草6克，水煎服。（曹元成）