高胆红素血症的中医治疗

胆红素是血液中红细胞的血红素代谢后的废弃物。主要由血红蛋白转化而来，一克血红蛋白能生成34mg胆红素。当红细胞衰老（红细胞生命周期120天）时，会经过脾脏加以破坏处理而产生胆红素，胆红素会经过肝脏作用并由胆管被排至十二指肠中，最后大部分随着粪便而排出体外。正常人每日生成胆红素250～350mg，其中80%～85%来自血液循环中衰老的红细胞，其余15%～20%来自骨髓和肝脏，称为旁路胆红素。胆红素对身体而言是废弃物，血清中胆红素过高时，透露出肝脏病变或胆管阻塞等异常讯息，血清胆红素数值的高低代表着异常的严重程度。一般而言，直接胆红素在0．5mg/dl以下、总胆红素在1．3mg/dl以下属正常范围。胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，亦是肝功能的重要指标。正常血清总胆红素浓度为1．7～17．1μmol/L，其中一分钟胆红素低于3．4μmol/L。

当胆红素超过正常值时即为胆红素高（高胆红素血症）。当总胆红素在34μmol/L时，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸，黄疸最常见于肝胆疾病，但其他系统疾病也可出现。

病因

人的红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后变成间接胆红素，经肝脏转化为直接胆红素，组成胆汁，排入胆道，最后经大便排出。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素。上述的任何一个环节出现障碍，均可使人发生黄疸。如果红细胞破坏过多，产生的间接胆红素过多，肝脏不能完全把它转化为直接胆红素，可以发生溶血性黄疸；当肝细胞发生病变时，因胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高，这时就发生了肝细胞性黄疸；一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，而发生阻塞性黄疸。肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸，直接胆红素与间接胆红素均升高，而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主。

1．直接胆红素偏高

若肝细胞受损，胆红素不能正常转化为胆汁，或是胆汁排泄受阻，都会引起直接胆红素偏高，引起直接胆红素偏高的常见病因有肝内及肝外阻塞性黄疸、胰头癌、毛细胆管型肝炎及其他胆汁瘀滞综合征等；

2．总胆红素、直接胆红素、间接胆红素都增高

见于急性黄疸型肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬变，中毒性肝炎等。

3．总胆红素、直接胆红素增高

见于肝内及肝外阻塞性黄疸，胰头癌，毛细胆管型肝炎及其他胆汁瘀滞综合征等。

4．总胆红素、间接胆红素增高

见于溶血性贫血，血型不合输血，恶性疾病，新生儿黄疸等。

5．红细胞破裂因素

肝脏的损伤，可导致患者肝脏内红细胞的大量死亡而发生破裂，当肝脏代谢功能不足以使得其转化为直接胆红素时，可引发溶血性黄疸症状。

6．肝细胞病变因素

当乙肝患者体内肝细胞发生病变，亦或者胆红素不能够转化为胆汁时，可导致肝脏肿大、肝内胆管受到压迫而造成胆汁排泄受损，引发血液中胆红素含量升高。

7．胆汁排泄受阻因素

譬如乙肝患者患有胆结石，胆结石可阻塞肝脏内胆汁的排泄，使得胆汁不能顺利排出肝脏，进而也可导致血液中胆红素升高。

8．总胆红素增高

（1）肝脏疾患急性黄疸型肝炎、急性黄色肝坏死、慢性活动性肝炎、肝硬化等。

（2）肝外疾病溶血型黄疸、血型不合的输血反应、胆囊炎、胆石症等。

（3）其他见于中毒性或病毒性肝炎、溶血性黄疽、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症。红细胞增多症、新生儿黄疸、内出血、输血后溶血性黄疽、急性黄色肝萎缩。

9．间接胆红素升高

（1）溶血性黄疸由于一些溶血性疾病使红细胞破坏过多，导致血中的间接胆红素增加；

（2）肝细胞性黄疸当肝细胞病变时，因胆红素不能正常地转化成胆汁，以及肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高。

（3）输血错误血型不符输血导致溶血，使大量红细胞毁坏，而致大量间接胆红素释放到血液中。

（4）新生儿型黄疸主要是由于母子血型不合或新生儿先天性胆道畸形等缘由造成的血中间接胆红素升高。

无论哪种分类方法，高胆红素（黄疸）的发生归根到底都源于胆红素的某一个或几个代谢环节障碍。

临床表现

1．溶血性黄疸

红细胞大量破坏（溶血）时，生成过量非结合胆红素，超过肝细胞摄取、结合、排泄的能力，致使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。特征：

（1）巩膜轻度黄疸，在急性发作（溶血危象）时有发热、腰背酸痛，皮肤黏膜往往明显苍白；

（2）皮肤无瘙痒；

（3）有脾肿大；

（4）有骨髓增生旺盛的表现，如周围血网织细胞增多、出现有核红细胞、骨髓红细胞系统增生活跃；

（5）血清总胆红素增高，一般不超过85μmol/L，主要为非结合胆红素增高；

（6）尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，慢性溶血时尿内含铁血黄素增加。

2．肝细胞性黄疸

因肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因肝细胞损害和（或）肝小叶结构破坏，致结合胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。特征：

（1）皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；

（2）血中非结合和结合胆红素均增高；

（3）尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如；

（4）血清转氨酶明显增高；

（5）血中肝炎病毒标记物常阳性；

（6）肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。

3．胆汁淤积性黄疸

肝内胆汁淤积从分子细胞学上是指胆汁的生成和分泌减少，以及胆汁淤滞和浓缩。肝内胆汁淤积或单独出现，或与肝实质损害同时存在。特征：

（1）肤色暗黄、黄绿或绿褐色；

（2）皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；

（3）血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反应；

（4）尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；

（5）粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；

（6）血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ－谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白－X阳性。

3．先天性非溶血性黄疸

（1）Gilbert综合征系因肝细胞摄取游离胆红素障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足所致。血清内非结合胆红素增高，肝功能试验正常，红细胞脆性正常，胆囊显形良好，肝活组织检查无异常。

（2）Dubin-Johnson综合征系因肝细胞对结合胆红素及其他有机阴离子（吲哚菁绿、X线造影剂）向毛细胆管排泄障碍，致血清结合胆红素增高，但胆红素的摄取和结合正常。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。肝外观呈绿黑色（黑色肝），肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒（黑色素或肾上腺素代谢物多聚体）。

（3）Rotor综合征由于肝细胞摄取游离胆红素和排泄结合胆红素均有先天性缺陷，致血中结合胆红素增高为主，吲哚菁绿（ICG）排泄试验有减低。胆囊造影多显影良好，少数不显影。肝活组织检查正常，肝细胞内无色素颗粒。

（4）Crigler-Najjar综合征系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致不能形成结合胆红素，因而血中非结合胆红素浓度很高，可并发核黄疸；预后很差。

检查

1．实验室检查

（1）碱性磷酸酶（ALP）在肝外、肝内阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积，ALP明显增高。

（2）血清总胆固醇、胆固醇酯、脂蛋白-X（LP-X）测定在胆汁淤积性黄疸，总胆固醇含量增高；肝细胞性黄疸特别是有广泛坏死时，胆固醇酯降低。

（3）凝血酶原时间肝细胞性和胆汁淤积性黄疸时，凝血酶原生成减少，因而凝血酶原时间均延长，注射维生素K2～4mg后24小时复查凝血酶原时间，如较注射前有明显缩短，表示肝功能正常，黄疸可能为胆汁淤积性；如无改变，表示肝制造凝血酶原的功能受损，黄疸可能为肝细胞性。

2．超声显像

如发现肝内胆管扩张则肯定为肝外胆管阻塞引起的黄疸。

3．食管吞钡、胃肠钡餐检查

如发现食管或胃底静脉曲张，则可诊断肝硬化。

4．经十二指肠镜逆行胆管造影（ERCP）

对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌及了解胆道系统情况有重要帮助。

5．CT检查

对肝胆、胰腺疾病诊断及肝外阻塞部位、范围、性质有很大的诊断价值。

6．肝穿刺活组织检查与腹腔镜检查

能协助诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁淤积及Dubin-Johson综合征等。

诊断

黄疸是很多疾病的重要症状及体征，黄疸的起因源于胆红素代谢环节的异常，通过对胆红素、尿胆原、粪胆原的分析，可初步对黄疸的性质进行归类，但要对病因作出准确的判定仍有赖于临床医师根据病史、体征、实验室和其他辅助检查等所取得的结果，进行综合分析与判断，才能得到正确诊断。

并发症

胆红素脑病又称核黄疸，是一种新生儿溶血性疾病。由于未结合胆红素通过血脑屏障，抑制脑组织对氧的利用，影响细胞氧化作用，脑细胞能量产生受到抑制导致脑损伤。由于红细胞被破坏，产生大量的胆红素，同时生后一周左右，脑组织防御功能差，而游离胆红素容易进入脑内，主要是损害基底节及小脑，以及与听觉有关的神经核。患儿黄疸加深，嗜睡、肌张力降低、很快发展成肌张力增高、尖叫、之后有听力障碍、眼球运动障碍、智力落后、手足徐动。这样的患儿治疗效果差，但是大脑皮质损害轻，故这类患儿可能智力较好。所以一定要做好围生期保健，防止核黄疸发生。一旦生后一周内出现高胆红素血症，应该及早发现、及早采取蓝光照射、药物、换血疗法，防止核黄疸发生。

治疗

胆红素高的患者建议检查谷丙转氨酶和谷草转氨酶，如果这两项升高则需要查明原发病进行保肝等治疗；如果谷丙转氨酶和谷草转氨酶在正常范围内，胆红素高则暂时不需治疗。平时注意休息，合理饮食，并定时检查肝功能，时刻监测病情的发展。对于高胆红素血症的治疗，因为在治疗症状的同时还要查明其根本原因，所以建议到正规医院进行治疗。

预后

高胆红素血症是患者肝脏受到损伤后，肝脏代谢和转化胆红素能力下降，致使胆红素不能正常排出而逆流入血。高胆红素血症对人体的危害巨大，因为胆红素本身就具有一定的毒性，大量胆红素聚集在血液中，轻者会导致患者出现重度黄疸，严重者还可危及患者生命，高胆红素血症时，可能预示着患者出现了溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸等等，此时患者肝脏出现病变或者胆管阻塞，导致血液中胆红素剧增。重度黄疸时，肝脏损伤，代谢功能下降，大量的胆红素聚集肝脏，肯定会进一步加剧肝脏的损伤。患者出现消化不良、皮肤瘙痒、腹痛等症状，同时伴有大小便颜色的改变，此时患者应及时就医，不可拖延，并在需要时，进行必要的血液透析，以减轻症状。

退黄疸，详辨湿毒痰淤积

古人有“治黄不利小便，非其治也”之说，根据自己多年的临床实践，吸取当代名家之精华，总结出一套自己的退黄方法。

1．利湿退黄法

黄疸的病因主要是湿热蕴蒸，胆汁外溢，退黄就必须给湿邪找出路，利小便是基本的方法，给以利湿退黄汤，常用药物有茵陈30克，郁金12克，猪苓15克，黄芩12克，黄柏12克，大腹皮12克，苓皮12克，栀子12克，竹叶12克，茅根30克，虎杖12克，车前子15克，滑石30克，泽泻12克，泽兰12克，甘草6克，水煎服。五苓丸、八正丸口服。

2．利胆通腑法

肝与胆互为表里，利胆即能疏肝，湿热蕴于中焦，通腑泻大便能使湿热从大便而解，肝胆疏泄正常，湿热去，黄疸自退。给以利胆通腑汤，常用药物有大黄10克，茵陈30克，黄柏12克，郁金12克，丹参30克，三棱12克，莪术12克，桃仁12克，红花12克，蛰虫10克，虎杖20克，金钱草30克，海金沙20克，鸡内金12克，山楂12克，柴胡12克，甘草6克，水煎服。胆宁丸、利胆片口服。

3．解毒退黄法

肝炎的病因既然是湿热淤毒，祛邪解毒就必须贯穿于治疗的始终，治疗黄疸时配伍解毒药物，能加速黄疸的消退，给以解毒退黄汤，茵陈30克，公英30克，地丁20克，败酱草20克，板蓝根30克，连翘30克，双花20克，黄芩12克，黄柏12克，滑石30克，泽泻12克，猪苓12克，茅根30克，竹叶12克，栀子12克，丹参30克，甘草6克，水煎服。降酶丸、热炎宁口服。

4．化痰退黄法

水湿痰饮均是体内水液代谢异常的病理产物，它们之间可相互转化，相互影响，湿邪最易酿痰，痰阻血络则黄疸胶固难化，因此配伍化痰药物能加速黄疸的消退，给以化痰退黄汤，药用全瓜蒌20克，陈皮12克，半夏12克，前胡12克，杏仁12克，天竺黄12克，僵蚕12克，川贝母15克，莱菔子20克，海浮石20克，旋复花12克，柴胡12克，茵陈30克，栀子12克，黄柏12克，枳壳12克，大腹皮15克，甘草6克，水煎服。鱼腥草丸、舒肝丸口服。

5．活血退黄法

黄疸的发生主要是湿热蕴于血分，随血行而弥散全身，因此退黄疸必须在清热利湿、解毒化痰、通腑泻下的基础上加入血分药物，才能取得好的效果。给以活血退黄汤，丹参30克，川芎12克，当归12克，赤芍12克，生地20克，桃仁12克，红花12克，虎杖15克，绞股蓝20克，白术12克，猪苓12克，灵芝12克，泽兰12克，坤草20克，甘松12克，黄柏12克，茅根30克，甘草6克，水煎服。活血丸、大黄丸口服。（曹元成）