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小青龙加石膏汤方证

某男,55岁,2014年12月20日初诊。外感鼻塞咳嗽,经西医治疗后鼻塞已,但仍咳嗽不止。刻诊:咳嗽,痰少色白,口略干,余无异常,平素咽部不适,食生冷硬食则胃脘不适,上腹部按之略不适,舌淡,苔白微腻,脉滑。

病案举例

某男,55岁,2014年12月20日初诊。外感鼻塞咳嗽,经西医治疗后鼻塞已,但仍咳嗽不止。刻诊:咳嗽,痰少色白,口略干,余无异常,平素咽部不适,食生冷硬食则胃脘不适,上腹部按之略不适,舌淡,苔白微腻,脉滑。

六经辨证:外邪里饮、饮郁化热之太阳阳明太阴合病。

辨方证:小青龙加石膏汤方证。因患者拒绝服用中药,乃按小青龙汤加石膏汤证施以针法。

取穴:风池、风府、廉泉、天突、膻中、上脘、中脘、足三里、血海、曲池。

治法:足三里、血海补法;中脘平补平泻;上脘先补后泻,重补轻泻;膻中平补平泻;廉泉、天突散刺;风池、风府强刺激;曲池泻法。均不留针。

二诊(2014年12月22日):咳嗽已去大半,多年咽部不适亦明显缓解。按上法用针三次后告愈。

处方分析

《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎、小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”小青龙汤方组成为:麻黄(去节)、芍药、细辛干姜甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两,五味子半升,半夏(洗)半升。

从条文可以看出,小青龙汤方证的病机为:表不解,心下有水气,即所谓“外邪里饮”。针灸处方思路分析:

开表发汗:方中麻黄、桂枝能发汗、解肌,对应表不解,选穴风池、风府。

温化寒饮:方中半夏、细辛、干姜、五味子能温化寒饮,对应心下有水气,且病位在咽喉至心下,选穴廉泉、天突、膻中、上脘、中脘。

调和阴阳,强壮健脾:方中桂枝、芍药、炙甘草可视为一个缩减的桂枝汤,对应太阴里虚寒,选穴足三里、血海、中脘。

泄热:方中生石膏清阳明之热,对应饮郁化热,选穴曲池。

注意事项

首先,用针和用药有一个很大的不同点,就是要注意进针顺序。一般不能多个穴位同时进针,实证从外向内,虚证从内向外;热证从外而内,寒证从内而外;虚实寒热不确定的情况下,就按照先内后外的原则来处理。比如本例病案,要先针足三里、血海,然后针风池、风府、廉泉、天突、膻中、上脘、中脘,最后针曲池,让病从内向外而解。

其次,药物的剂量各不相同,在针灸应用上则体现在手法的补泻和刺激强度上,需根据临床实际情况灵活运用。例如本例病案,患者主要病机在于心下有水气,据经方派“外邪里饮证”的治疗案例验证,饮不化则表亦不解,故在解表的同时,须侧重温化寒饮,因而上脘穴的刺激量必须加强,且手法为先补后泻、重补轻泻,使其有利于水气的化解。

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