桂枝汤证的“八项注意”

《伤寒论》全书原文共有396条，而论桂枝汤证及桂枝加减汤证的原文就有50余条。细读原文可学习张仲景的辨证施治特色，从而正确辨证、处方用药，提高中医临床疗效。笔者认为，《伤寒论》中桂枝汤的治证众多，用法最详，对临床上运用桂枝汤的要求颇为详尽，可归纳为八个注意事项。

桂枝汤证辨证须准

桂枝汤有解肌祛风，调和营卫（滋阴和阳）之功。一治营卫不和，寒伤卫阳的伤寒中风表虚证。如12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱、啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”如13条又云“太阳病，头痛，发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”二治营强卫弱，卫阳不固或卫气不和之自汗证。如53条云：“病常自汗出者……宜桂枝汤。”三治误下伤阳，阳气上冲之太阳病变证。如15条云：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤方用前法。”四治产后中风。《金匮要略》：“产后风，续续数十日不解，头微痛，恶寒，时时发热，心下闷，干呕汗出虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤（桂枝汤）。”

总之，桂枝汤只能治疗体虚外感证，卫阳不固之自汗证，产后中风及太阳病下之后的变证等。若是无汗、恶寒、脉浮紧之伤寒表实证等，则不是桂枝汤的治疗范畴。

药物炮制不可省

药物炮制的目的是改变药物的异味异性，加强药物的独特功效。如方中言“桂枝去皮”意在去其发表之性，加强温阳解肌之功。“生姜切（碎）”意在煎煮时容易煎出药物的有效成分，“大枣劈（烂）”是恐大枣皮厚，不易煎出其和营成分，所以方后特别强调“嚼咀三味”。甘草“炙”意在去其清热化痰之性，加强温中益气之功。

煎煮方法蕴深意

原方中说：“以水七升，微火煮取三升，去渣。”关键在“微火煮取”。桂枝芳香气薄，若猛火煮取则易使药性丧失，且“补益药宜文火久煎（以取其味）”，桂枝汤文火煮意在促药物有效成分充分煎出，达到温补阳气之效。此种体虚外感方药的煎煮方法在临床上值得重视，如此才能达到桂枝解肌、芍药敛汗，生姜发表，大枣和营，甘草安内攘外之效，以奏调和营卫、解肌祛风之功。

服药调护有原则

“适寒温，服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳……”服桂枝汤时，“寒温”必须适当，过温（热）则服而不受，过寒（凉）则服后达不到热以助阳的作用。服药后间隔一刻钟（“须臾”）再吃碗热稀粥以借谷气，助其汗源。“温覆”意在避免当风受邪，温覆一时许而发其汗，临床上亦可喝些米汤、开水使其津液内充，汗源充盛，保温取暖而易酿汗逐邪外出。

发汗不可过

服药后，“温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”桂枝汤是治体虚外感，发热，汗出者。发汗的护理原则是：遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，慎避风寒，必须达到发汗不伤正，汗止不恋邪的目的。否则发汗不到位，无汗而邪不能除，过汗则不仅易伤阳气，而且易竭阴津，加重病情，原病反而不能治愈。

重症病人服法有别

“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法，后服小促其间，半日许三服尽。”桂枝汤一次煎成，煮取三升，分三次服。若病轻者，服一次汤药病证解除，则应停服余药，不必尽剂。若病重者。若服药后无汗病症不除，则应缩短服药间隔时间，半日内服完余剩之药。病情特别重者，“一日一夜服，周时观之。”“服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。”若病轻者，一服汗出病差者，则止后服，余剩药液就要倒掉，不应该服完余药，否则过汗伤正，原病不去又添新疾。若病情重者，只要辨证准确，应谨尊方意，守法服药，直至病愈。

服药后饮食讲宜忌

原文说：服药后“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”生冷饮食易伤胃中阳气而殃及卫阳，粘滑之物易破药物辛味而不利于发散邪气。肉面之物易滞碍脾胃，五辛之物易耗散正气，酒酪之物易散乱精气，臭恶之物易碍桂枝芳香，这些都不利桂枝汤药物疗效的发挥。桂枝汤本为体虚外感及卫阳不固之自汗证而设，为辛酸甘温之剂。辛则发散以祛邪，酸则和营以敛阴，甘则护卫益气，温则温助卫阳。服药期间宜吃清淡饮食，以助桂枝汤药物发挥疗效，共收滋阴护阳，调和营卫之功。

邪气重者针药并施

“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”对一些邪气较重，经气郁滞的病人，常出现服药不见汗出，反而增添烦躁，甚至则周身不适，不可名状者，可在服药的同时，加用银针。风池属足少阳胆经俞穴，为一身阳气之枢纽；风府乃督脉经俞穴，总督一身之阳气，针刺风池、风府以解阳气被郁，疏散风邪，调整太阳经气。针刺的同时，再用桂枝汤发散而祛除邪气。这种针药同施之法，充分体现了中医的特色。

总之，桂枝汤在临床上应用很广，在辨证施治上更具特色。药物炮制时必须“咀嚼三味”，煎药时必须“微火煮取”，药后护理必须“啜热稀粥，温覆令一时许”，发汗时必须令“遍身絷絷，微似有汗”，病轻者“不必尽剂”，病重得“日服二三剂”，反烦者，加刺风池、风府。自汗者“先其时发汗”。所以，熟读《伤寒论》，用理论指导临床，以实践检验理论，细心体会，反复琢磨，从中可以体会到张仲景不仅重视辨证施治，也相当重视药后的调护，其学术思想贯穿于《伤寒杂病论》的始终。