胸膜间皮瘤的鉴别诊断

所有胸腔积液中25%、血性胸液中65%为恶性肿瘤所致。在恶性胸液中10%起源于胸膜间皮瘤，其余为转移性肿瘤。恶性胸膜瘤的积液均为渗出性，大多为血性，胸液癌胚抗原增高常提示为胸膜转移性癌，而不是间皮瘤。细胞学诊断胸液恶性肿瘤的阳性率可达70%。与各类胸腔积液相鉴别，主要靠理化检查区别。其他各类胸腔积液的X线与CT检查，胸膜腔内未见明显肿块，胸水检查和胸膜活检未发现间皮瘤细胞。其他常见疾病的胸腔积液特点如下，以资鉴别：

1、渗出性胸膜炎 多为结核性，也可由胶原疾病、全身性风湿病引起，胸水为渗出液，常为透明的草黄色，有时为血性，但色较淡，白细胞增多，以淋巴细胞为主，pH和糖含量较低，乳酸脱氢酶增高，癌胚抗原和铁蛋白不高，多数找不到结核杆菌。抗结核药物与肾上腺皮质激素治疗可奏效。脓胸者可有脓毒血症的症状：抽液脓性、味臭，培养可找到致病菌，胸腔抽脓液及反复抗生素胸腔灌洗可控制病情。慢性肺脓肿因纤维化与瘢痕形成而收缩，对叶间裂有牵拉现象，且肺脓肿周围有较多的纤维条索状改变，邻近肺组织内常有不规则扭曲的细条状阴影，或有胸膜增厚的粘连现象，急性期白细胞和中性粒状细胞增多。

2、肺炎伴随的胸腔积液 为渗出液，量不多，白细胞增多以中性粒细胞为主，涂片或培养可查到相应的病原菌。

3、心衰、肝硬化以及肾病综合征合并的胸腔积液 多为漏出液，有明确的原发病。

4、癌性胸腔积液 增长迅速，多为血性，积液性质常介于渗出液与漏出液之间，癌胚抗原常增高，常见于弥漫性型胸膜间皮瘤和肺癌胸膜转移，胸水细胞学检查、胸膜活检、胸腔镜检查有助于鉴别。

原发于肺、乳腺、卵巢、胃、肾或前列腺的腺癌常易转移到胸膜，且在细胞学或组织学上难以与上皮型恶性间皮瘤区分，故在鉴别诊断时需通过病史、体检及细胞学、影像学与内镜检查，将上述可能病变一一排除。活检标本通过组织化学方法，如淀粉酶消化前、后的PAS染色，Alcina蓝和胶体铁染色酸性黏多糖A，Mayer黏液卡红法等，帮助鉴别转移性腺癌与恶性间皮瘤。此外，免疫组织化学，如免疫过氧酶染色、癌胚抗原染色，也有利于鉴别诊断。（肿瘤科主任医师 李学）