清骨散治术后发热

案2 王某，男，19岁。因“车祸致胸腹部疼痛5小时”于2010年6月5日由外院转入。诊断为：失血性休克；胸、腹部闭合性损伤（肝脾破裂）；全身多发骨折。急诊在全麻下行剖腹探查脾切除+左肝外侧叶切除+胃修补术。术后第8天病人逐渐出现夜热早凉，烦躁不安，体温多波动在37.5℃~38.5℃，血常规：WBC：32.85×109/L，NEUT：93%。抗生素调整为泰能、莫西沙星静滴。3天后，仍发热，体温仍波动在37.5℃～38.5℃，同时伴有嗜睡，血常规：WBC：27.7×109/L，NEUT：92%；电解质：钠122.2mmol/L，Cl86.5mmol/L；肾功：BUN：10.93mmol/L。其间因病人腹胀曾采用通里攻下，新斯的明1mg双侧足三里封闭，效果不佳，口腔黏膜出现霉菌斑，考虑为隐性感染。会诊见：青年男性，形体消瘦，两颧潮红，呈嗜睡状，但呼之能应，口渴欲饮，盗汗较重，发热，夜热早凉，咳嗽，痰多，色黄，腹胀，肠鸣音减弱，大便3日未解。舌质红，苔少，脉弦细数。辨证为阴虚发热，痰瘀互阻，腑气不通。方用清骨散加减，处方：银柴胡12克，地骨皮10克，青蒿12克，鳖甲10克，当归10克，丹皮12克，陈皮10克，枳壳10克，桔梗10克，半夏10克，茯苓10克，杏仁10克，沙参12克，生地30克，知母10克，黄芪12克，鱼腥草30克，葛根10克，酒大黄6克（后下）。2剂，水煎500ml，分两次，每次250ml温服。服药5小时后排出黑色稀糊状约1500ml，查粪便隐血阴性。1小时后又排便1次，色质同前，量约500ml。翌日患者神志清，精神差，可坐于床上，要求进食。身热已退，盗汗减少，小便正常，复查血常规WBC：13.8×109/L。二诊：患者神志清，精神可，欲下床活动，四肢乏力，站立困难。此为大病初愈气虚之象，将上方黄芪加至15克，再进5剂。

三诊：复查血常规WBC：6.56×109/L，NEUT：66.9﹪。自述进食后腹胀，纳差，已于4日前下地活动，现已能自己行走活动自如，但仍有困倦乏力。查体见：神志清，精神可，眼周及耳后瘀斑，舌质淡，苔白，脉细，二便正常。方用四君子合桃红四物汤加减治疗一周，体温正常，精神转佳，食纳及二便正常，查血常规各项指标正常，于7月2号出院。

按：患者重度复合性创伤、肝脾破裂、腹腔大量出血，加之创伤性湿肺和颅脑损伤，长期应用脱水剂、抗生素、通里攻下药等治疗，致菌群失调，虽经输血、输液，但血虚阴亏之证难以扭转，致使阴虚火旺，故用清骨散为主治疗。又患者咳嗽、吐痰，故笔者老师李引刚加用陈皮、半夏、茯苓、鱼腥草，取二陈汤化痰清热。患者腹胀明显，大便3日未解，肺与大肠相表里，宣肺以通便，故用桔梗、杏仁宣肺化痰通便，一则助二陈汤化痰止咳，二则助大黄、生地通腹泄热。