眼眶炎性假瘤的治疗心得

眼眶炎性假瘤是一种特发性、良性、非特异性炎症，因其病变外观类似肿瘤，故称之为炎性假瘤。本病病因有感染与自身免疫两大学说，且多存在全身免疫机制紊乱，但目前发病机制仍不明确。目前西医对本病的治疗只为对症治疗，首选糖皮质激素，但易反复。对复发或不耐受者可进行放射治疗、免疫抑制剂、生物治疗等，若以上方法仍无效则部分病例可以手术治疗。

典型案例

患者，女，30岁，2009年12月28日来我院就诊。主诉右眼反复肿胀疼痛一年余。患者自诉一年前因与人发生口角后即出现右眼肿胀疼痛，当时未予重视，未进行系统治疗，一周后因疼痛加重，双眼复视，眼睑和结膜肿胀、充血就诊于当地人民医院，确诊为“右侧眼眶炎性假瘤”，局部点用典必殊无效。后予泼尼松2片，日3次，自诉有效，连续服用两周后按医嘱停药，停药后20天复发。后嘱服泼尼松2片，每日3次，服用3周，后将2片减为1片，20天后重新复发。即嘱服用醋酸泼尼松，小量维持8 个月，病情时常反复。患者因长期服用药物导致肥胖且欲受孕，拒绝继续服用遂来我院就诊。诊时见:右眼红肿疼痛、双眼复视、眼球运动障碍、视力下降、口苦咽干，舌红、苔薄黄、脉弦细。

眼科检查：视力：右眼0.8，左眼1.0。右眼睑轻度肿胀，眼睑外上方泪腺区可扪及分叶状无痛包块，伴有轻度上睑下垂，上睑遮盖角膜约4 毫米，左眼外上泪腺区未扪及泪腺边缘，右眼睑球结膜轻度充血、水肿。晶体皮质混浊，玻璃体未见明显混浊。

眼眶电子计算机断层扫描（眼眶CT）：右眼泪腺区肿胀，右眼眶内容物肿胀，球后间隙变小，考虑为感染所致。甲功五项正常。抗可溶性抗原（ENA）谱及血管炎四项均正常。肾功能、小便常规正常。免疫五项中补体C3高于正常，余正常。

诊断：（气郁化火，痰瘀阻滞）瘰疬（西医称为右眼眼眶炎性假瘤）。

方药：丹栀逍遥散加减：柴胡10g，白芍12g，当归15g，茯苓15g，丹参20g，半夏10g，浙贝母12g，昆布25g，海藻25g，煅龙骨20g(先煎)，煅牡蛎20g(先煎)，龙葵5g，红花5g，防风10g，蔓荆子10g。10服。水煎服，每日1剂，早、晚空腹温服。每日服泼尼松1片，维持治疗，早8点顿服。同嘱服药期间饮食宜清淡，调畅情志。

2010年1月8日二诊：服上方后，右眼上眼睑肿胀、疼痛均有减轻，仍口苦，纳谷不馨，上方陈皮加至10g，加鸡内金20g，木瓜10g，生甘草8g，去煅龙骨、煅牡蛎、龙葵。10服。水煎服，每日1剂，早、晚空腹温服。同嘱停用泼尼松。

2010年1月18日三诊：服上方后，自诉明显好转，右眼肿胀大减，疼痛明显减轻，眼球活动稍灵活，仍稍感口苦咽干，上方加山栀子10g，夏枯草20g。10服。水煎服，每日1剂，早、晚空腹温服。

2010年1月28日四诊：服上方后，自诉近日右眼无明显疼痛。右眼肿胀大减，偶有轻微疼痛，眼球活动自如，无充血，角膜透明居中，口苦明显减轻，夜间偶有口干。效不更方，上方10服，水煎服，每日1剂，早、晚空腹温服。

2010年2月8日五诊：服上方后，自诉近日右眼无红肿痛，双眼球居中，角膜透明居中。眼部CT示：右眼泪腺区肿胀减轻；视力：右眼1.0，左眼1.0，非接触眼压右眼16mmHg，左眼15mmHg。予上方基础上继续服用。嘱患者平素注意调养情志，饮食宜清淡。服药3月余后停药，随访2年未复发。

中医将本病归属于“突起睛高”“鹘眼凝睛”的范畴。相对于西医短期效果突出的特点，中医治疗本病则具有长期效果显著的优势，临床很多病例都是在西医反复激素治疗不理想的情况下采用中医疗法治疗的。

病因病机

本病主要病因病机为风热毒邪壅滞于内，日久不解，进而热盛伤阴，导致眼络涩滞，阴液亏耗，气血不行，气滞血瘀，瘀滞成结。本病典型的表现是眼眶痛，主因风热毒邪侵袭，上犯于目，壅滞于目，脉络阻滞，不通则痛。眼球运动障碍、复视和眼球突出，眼睑和结膜肿胀、充血，主因热毒日久不解，热盛伤阴，阴液亏耗，目眶气滞血瘀，转动不利。风热毒邪上攻目窠清窍，热甚毒重，则见肌肉附着点处水肿充血明显，透过结膜隐见紫红色肥大的眼外肌。若炎症侵及视神经周围，则可引起视力下降。硬化型炎性假瘤以纤维组织增生为主，少有炎症出现，眶深部可扪及硬性肿物。主因七情内伤，肝气郁结，疏泄失常，气机阻滞，血行不畅是为瘀，水湿停滞是为痰，痰瘀互结，阻于眶内，结而成肿。

辨证论治

本病治疗首先必须明确诊断，区分真假恶瘤。

假瘤既具备真性恶瘤的表现，同时更具有炎症性反应，并且以炎性反应为主，起病急，发病较快，但病情进展较慢，眼底改变少见，X线诊断较少见骨质破坏。如果仍难以鉴别，常需开眶探查，组织活检方可确诊。中医在多年临床工作中，一般不主张开眶活检，可局部注射曲安奈德进行试探性治疗。假瘤经1周治疗后症状明显减轻，真性恶瘤则无明显改善或进一步加重。恶性肿瘤常见于老年人及少年，多单侧发病，病程较短，对视力影响较大。

再者必须明确鉴别本病与甲状腺相关免疫眼眶病变。因二者均有眼球突出的表现，常易混淆。二者病位、病理不同，在临床上对二者进行鉴别对治疗用药有重要的指导意义。①要通过CT进行区分，炎性假瘤CT扫描可见眼外肌条状增粗，肌肉止点处更加明显，而甲状腺相关免疫眼眶病变CT显示肌腹肥厚，而肌肉止点多属正常，这是二者的重要鉴别点。②通过症状进行鉴别，炎性假瘤多以炎症表现为主，多组织同时受累，激素治疗可改善症状，病情常常反复，且多不伴有甲状腺功能障碍，而甲状腺相关免疫眼眶病变全身症状明显，甲状腺功能障碍症状突出。

中药治疗

本病的治疗主张早、中、晚三期分期论治。

早期：发病急，表现为风热邪毒上壅，治疗应以祛风清热解毒为主，予五味消毒饮配合一些祛风药加减治疗，如木贼、蔓荆子、防风之类；炎症时伴有水肿应予利水药，如猪苓、泽泻等；炎症伴充血，中医认为是血脉不通，应予活血药，例如桃仁、红花、炮山甲，必要时添加水蛭、?虫以破血逐瘀；半边莲、蚤休、白花蛇舌草，清热解毒、消壅化滞。

中期：热毒渐消，有形之邪积聚为主，病理上表现为气滞血瘀，治疗上行气活血，软坚散结，予通窍活血汤联合二陈汤加减，本病如扪及肿物，则应加大软坚化痰散结之功，煅龙牡、夏枯草、浙贝母、昆布、海藻、僵蚕之属须重用。

后期：经过治疗，急性炎症消退，积聚减少，触之不及，此时由于邪气伤正，应以补正气，兼以驱邪，耗伤气血，用十全大补汤加减，如阴虚较重则重用龟板、麦冬、沙参、熟地之类。

按：在整个治疗过程中，始终需加祛风药，因为眼居高位，风邪外袭，上先受之，因此祛风药贯穿本病治疗的始终。既然本病是炎性假瘤，重点在“瘤”字上，风热毒邪侵袭，日久不解，耗伤气血，进而热盛伤阴，阴液亏耗，气血不行，气滞血瘀，瘀滞成结，因此中医认为蚤休、瓜蒌、半边莲等清热解毒之类，都是治疗炎性假瘤的好药。

风邪热邪均为阳邪，易伤阴液，辛温发散和苦寒清热药亦有伤阴之嫌，故在早期应当注意固护阴液，常辅以玉竹、知母、生地等。因苦寒清热之法常有碍胃之虞，故当患者服药后常易出现胃脘不适，当佐以白术、枳壳、甘草之属。本病病程多冗长，后期往往以虚为主要方面，且久病多郁，耗气伤阴，治疗当以解郁、补虚、滋阴并行，其中补虚多以补益肝肾和补益气血为主，选用枸杞、桑葚、黄芪、当归之属；在补益扶正的同时，始终要注意活血化瘀，选用红花、赤芍、丹参等；对于阴虚夹痰者，可在养阴润燥的基础之上，启用贝母、法夏、瓜蒌等化痰之品。本病多病程日久，后期多滞重瘀甚，须加大化瘀散结之力。

本病初期若病情较急，患者局部红肿热痛较重的情况下也可局部注射40mg曲安奈德以控制病情，此法优于全身使用糖皮质激素，因糖皮质激素有效剂量个体差异较大，用药不足或减量太快，易引起复发，且易引起全身并发症，故多不采用。

除了在诊断用药方面要给予足够的重视，在本病的治疗过程中应当重视引导调理患者的情绪，嘱患者调情怡志，保持心情舒畅，精神愉悦，合理调节饮食，主宜清淡，忌食辛辣食物。在临床中发现偶有患者出现复视，嘱复视严重者可遮盖患眼，以减轻复视所造成的眩晕症状。对于睑裂闭合不全者，应注意保护角膜，可于患眼涂入大量抗生素眼药膏，并且加以遮盖。本病虽不是真正肿瘤，但若不及时治疗，致眼球突出明显，可导致暴露性角膜炎，不同程度影响视力，同时还可以引起视网膜炎、视盘水肿或视神经萎缩，损害视力。且因本病具有肿瘤和炎症的双重表现，必须予以重视，及早明确诊断，尽快得到治疗，以免延误病情，错过最佳治疗时机。

本病例患者因与人口角，肝火旺盛，上炎灼目，期间多次反复使用激素，未能彻底治疗，日久伤阴，阴液亏损，最终气滞痰凝血瘀。