淀粉样变性肾病治验

淀粉样变性肾病是肾系难治性疾病之一，其预后差，中位生存时间平均18个月。曾跟师第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师张西俭，潜心脉诊，用于淀粉样变性肾病这一难治性疾病多例，疗效满意。

胡某，男，74岁，2015年6月2日初诊。诉反复双下肢水肿1年余。某三甲教学医院肾穿示系统性淀粉样变性（AA型？）。尿蛋白持续3+，24小时定量波动在2.5g左右。现伴全身酸痛、乏力、动辄觉累、口淡、纳呆、大便调、尿多泡沫、梦多等。双脉弦滑满，中位脉劲，左脉稍带虚气，右脉偏盛。舌红苔黄厚腐腻。

诊断：三焦湿热、浊毒内盛、风邪袭扰型水肿（淀粉样变性肾病）。

处方：白术50g，桔梗15g，枳壳15g，薏苡仁60g，栀子15g，淡豆豉30g，黄柏30g，牡蛎30g，豆蔻15g，松节30g，葛根30g，桑枝70g，通草30g，僵蚕15g，蝉蜕15g，龙衣15g，苏子15g，十大功劳15g，皂角刺15g，赤芍15g，鸡血藤30，瓜蒌子30g，火麻仁20g，炙枇杷叶30g。15剂，水煎服。

2015年6月17日二诊：前症均有缓解，现以各大关节酸痛为主，足踝轻度水肿，脉仍弦滑满盛，脉气带数不宁，重按有余力。舌象如前。处方如下：白术50g，桔梗15g，枳壳15g，薏苡仁60g，黄芪50g，当归15g，黄柏30g，赤小豆30g，豆蔻15g，松节30g，葛根30g，舒筋草30g，通草30g，僵蚕15g，蝉蜕15g，龙衣15g，苏子15g，威灵仙30g，石打穿30g，白芍30g，鸡血藤30，冬瓜子20g，火麻仁20g，炙枇杷叶30g。15剂。以上方为主，健脾、固肾、除湿、通络，祛风，治疗至今已近3年，患者现无明显不适，下肢偶稍肿，步行久方觉累，皮肤瘙痒，纳眠可，梦多，关节不痛。尿蛋白波动在2+左右。取得“带病生存”的良好生活质量。

病机分析：该患初诊脉为实邪，且带亢劲之势，左脉稍带正虚之象，结合实验室检查，淀粉样变为浊毒内瘀胶结，为湿热日久，浸淫三焦所致，久病又损正气，故为虚实夹杂，实多虚少，对某些疾病而言，有“急下存阴”治法，但此例治在建中、祛邪、导滞，推陈出新。二诊考虑：前方清热除烦，有碍正气，脉数不宁，减栀子，加黄芪、当归、白芍兼扶气血，加强除湿通络。以后数年间，诸方药均在虚实之间调节，评判虚实的关键即在脉诊。

淀粉样变性肾病是现代病理学诊断，大体而言，仍然属于中医学“水肿”范畴。具有肿、虚、浊、毒、风、瘀六大特点。从脉诊表现上看，多呈弦滑满劲，尤其重按有余力未尽，但某一阶段又带虚气或寸关尺三部某一部不足。故在祛邪同时兼顾扶正。

“肿”多系与水相关脏腑“肾、脾、肺”的代谢失调，水之主在肾，其化在脾，其制在肺。故三脏均需顾及，健运本脏之气，生理功能自当得以强化。

“虚”因本病为系统性疾病，病久累及全身各脏器组织，病久多虚。

“浊”的认识来于脾肾气化无力，加之患者嗜食辛温营养之品，堆积中焦，一派秽浊，故此类患者舌苔多黄厚腻，为秽浊之气。论治此“浊”，首当泻腑排浊、推陈出新，应重用白术30~50g，健脾利腑，可加甜瓜子30g，生大黄5~10g；还需加芳香化浊之品，如紫苏、佩兰；浊积难化，阻碍三焦气化，需加桔梗、枳壳升清降浊，出入气机，或加升降散；浊积热生，消解中焦无形邪热加柴胡、黄芩，或栀子豉汤。

“毒”病的认识来于此病为全身性疾病，而生存期短，以及常规治疗无效。治其“毒”，常法无效，需在前法基础上，注重以五脏为核心，益气扶正，恢复脏腑正常的生理功能，联合复方，多靶向治疗。某些时候药量需大，如桑枝可达70g，白术30g。长期服药可适当调换同类药物以免药毒。

“风”者，来于该病尿多泡沫，中医归属为“风”，又有风邪善变动之特性，故加祛风之剂如僵蚕、蝉蜕等属。

“瘀”为该病日久入络成瘀，故需加强活血化瘀，慎用破血之剂，多用活血兼养血如鸡血藤、川牛膝等属。