平肝熄风通腑法治头痛便秘合病案

单兆伟，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省中医院主任医师。笔者有幸跟师学习，感悟良多，现将其验案一则介绍如下。

尹某，女，48岁。于2013年4月8日初诊。主诉：头痛反复发作2年余。病史：2年来头痛每于大便干结难下时发作，发时疼痛不甚，呈钝痛，部位不固定，伴有头晕，无恶心欲吐感，若大便持续不下则头痛加重，需使用开塞露辅助排便后头痛才逐渐缓解，平素性情急躁，终日惧怕大便干结，夜寐欠安。有高血压病史，服西药治疗，血压控制不满意。经多方治疗效果不佳，乃求诊于单兆伟教授处。刻下：大便干结，3~4日一行，头痛与大便干结并发，性情急躁，舌红，苔薄黄，脉细弦。测血压：140/85mmHg，头颅MR正常。

病属头痛无疑，证属肝阳上亢，腑气不通夹杂肝阳上扰清空，故头痛与大便干结同时发作。治当通腑泻浊，熄风止痛。投以天麻钩藤饮加减。

处方：天麻10克，钩藤10克，白芷10克，川芎10克，决明子15克，肉苁蓉15克，白蒺藜12克。14剂，水煎服，日一剂。

二诊（2013年4月23日）：病人来诉服药后大便较前通常，头痛好转，夜寐欠安，血压偏高。舌红，苔薄黄，脉细弦。治再前方出入。

处方：上方加莱菔子15克，石决明15克。14剂，水煎服，日一剂。后电话随访，患者自行按此方配药，一月后大便渐通畅，头痛向愈。

按：头痛是临床上常见病之一，可因各种因素如气候、季节、劳累、月经、饮酒、情绪等诱发。本病归属于中医的“头风”“脑风”等范畴。中医学认为，脑为髓之海，头为诸阳之会，主要依赖于肝肾精血以及脾胃运化的水谷精微充养。此例患者头痛的诱发因素为大便不通，为标，肝失疏泄，肝阳上亢，为本。肝失疏泄，热结于内，耗竭肝阴则肝阳上亢。正如《素问·方盛衰论》所言：“气上不下，头痛巅疾。”肝失疏泄，横逆犯脾胃，脾胃运化失调，肠胃气机痞塞，升降出入不利，夹肝阳上扰与脑而为头痛。如《济生方》：“阳逆于上而不顺，中壅于头，故头痛。”

凡胃肠积热之证，以下法获效最为迅速，取“釜底抽薪”之意，所谓“急则治其标”。本病辨证要点是上有肝阳上亢之证，下有阳明腑实之苦，且患者正气不虚。正如《丹溪心法·头痛》：“头痛多主于痰、痛甚者火多，有可吐者，可下者。”故用下法和平肝潜阳熄风之法而获效。

初诊以天麻、钩藤为君，入肝经，平肝熄风以治其本；白蒺藜味苦降泄，合天麻、钩藤平抑肝阳；白芷长于止痛，善入阳明经，川芎能活血行气，祛风止痛，上行头目，为治头痛要药，二药共引诸药入脑；决明子又名草决明，入肝与大肠经，既可润肠通便，又可平抑肝阳，肉苁蓉甘咸质润，润肠通便。二诊患者大便较前通畅，头痛好转，故治再前方出入，加莱菔子降气润肠通便，石决明镇肝熄风潜阳，标本同治，以期全功。