治中风神昏 重镇肝豁痰通腑

中风是中医学对急性脑血管疾病的统称，西医属于脑卒中范畴。该病临床上以50~60岁以上人群多见，常有冠心病、高血压、糖尿病病史。该病起病多缓，少数（重症）起病即昏迷、抽搐，常伴有后遗症，有些甚至危及生命。

患者状况

患者张某，男，77岁。2016年8月9日出现神志不清，伴喘憋、气促，间断咳嗽咳痰、痰多色黄质黏，于2016年8月16日入住本院重症加强护理病房。既往陈旧脑梗死、1年前脑梗失语、2型糖尿病、高血压病、冠心病、慢性肾功能不全病史，8年前右髋关节骨折后长期卧床。

入院查体：患者浅昏迷，言语不能，全身皮肤发黄，面色潮红，对光反射迟钝，伸舌不能，颈硬有抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及满肺痰鸣音，心音有力，律齐，腹软，双足水肿。BP：207/123mmHg。APACHEII：28。脑CT示：双侧基底节区、丘脑、脑室体旁、放射冠区可见点、片状低密度灶，双侧侧脑室体周围可见絮状稍低密度影，脑室系统显示明显扩大，脑裂脑沟增宽。胸片示：慢性支气管炎合并感染。

入院诊断：脑梗死；肺部感染，慢性支气管炎急性发作；2型糖尿病；高血压3级（极高危）；慢性肾功能不全等。入院后经改善脑微循环、面罩吸氧、抗感染、化痰平喘、降压、营养支持等治疗，生命体征相对稳定，痰喘略减，但神志无改善。特请第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师柴瑞霭会诊。

查房会诊经过

2016年8月17日14:00 柴瑞霭第一次查房：患者神志不清，呼之不应，两手紧握，四肢不时抽搐，喘促，张口抬肩，咳嗽咳黄黏痰，腹满，两颊、颧骨下潮红，面部油垢，头胸部汗出，胸以下无汗，皮肤湿冷，手、足掌皮肤黄染，巩膜无黄染，大便4日未解，舌红暗少津，苔浮燥焦黄，脉象弦滑有力。

中医诊断：中风（闭证）、喘促、痰饮、腑实。病机：肝阳上亢、肝风内动、神昏惊厥；痰湿壅盛、肺失宣降、腑气不通。治则：平肝潜阳、镇肝息风、解痉开窍、宣降肺气、通腑泄实、降气平喘。

处方：天麻钩藤饮、镇肝熄风汤合自拟三子降气汤，重用通腑之大黄，冲服开窍之安宫牛黄丸。处方：天麻10克，钩藤15克，生石决明30克（先煎），怀牛膝30克，珍珠母30克（先煎），地龙15克，代赭石30克（先煎），茵陈15克，炒苏子15克，葶苈子15克，炒莱菔子15克，枳壳10克，焦大黄20克，炒栀子10克，羚羊角粉0.6克（冲），2剂，急煎，日1剂，分早晚2次鼻饲。安宫牛黄丸4粒，每日2粒，早晚各1粒，随汤药化开鼻饲。

2016年8月19日14:30 柴瑞霭第二次查房：患者鼻饲完汤药4小时后，双目睁开，时有眨眼、眼球转动，当日大便3次，粪便先干结后溏。次日患者两眼较前清亮，不时欲转头视人，但神志仍模糊，呼喊无应答；药后虽喘促渐平，但痰量多，黄黏；面赤较前显减，面部油垢及双手、足掌黄色均渐退，以左手减退最为明显；四肢渐温，头胸汗出悉退；抽搐发作次数减少；能全力鼻饲饮食，小便自知，大便每日2次偏软，舌红润、苔白微腻，脉弦劲有力、右寸浮。

诊毕柴瑞霭嘱咐，至此肝阳潜镇，肝风平息，而抽搐定，神昏醒；痰湿豁降，腑实已通，而喘促平，肺宣降。故继用前方加减化裁，去地龙，去安宫牛黄丸。

处方：天麻10克，钩藤15克，生石决明30克（先煎），怀牛膝30克，珍珠母30克（先煎），代赭石30克（先煎），茵陈15克，炒苏子15克，葶苈子15克，炒莱菔子15克，枳壳10克，菖蒲10克，郁金10克，焦大黄20克，炒栀子10克，羚羊角粉0.6克（冲），霜桑叶10克（后下），杭白菊12克（后下），炒瓜蒌仁12克，冬瓜仁18克，竹沥膏30毫升（分冲），2剂，煎法同前，分早晚2次鼻饲。

2016年8月21日14:00柴瑞霭第三次查房：前方再服2剂，患者神志渐清，眼睛自行睁闭，清醒与昏睡时间约1:1，抽搐再未发作；面赤基本退尽，四肢已温，手足黄染消退，仅手心微潮；呼吸平稳，痰量减，色白；小便畅利色黄，大便每日1次，粪便溏薄；舌红，苔白微腻，中根部略厚，脉弦滑。整体病情基本稳定，鉴于肝阳、肝风已潜镇、平息，抽搐止而神志清，痰浊、腑实已豁宣、通降，腑实去而喘促平，故宜原方加减，并损其量。

处方：天麻10克，钩藤15克，怀牛膝20克，珍珠母30克（先煎），生石决明30克（先煎），白茯苓15克，炙杏仁12克，茵陈15克，葶苈子15克，炒莱菔子15克，石菖蒲10克（后入），郁金10克，炒栀子10克，羚羊角粉0.6克（冲），杭白菊10克（后下），炒瓜蒌仁12克，冬瓜仁20克，3剂，煎法同前，分早晚2次鼻饲。3剂后病情平稳，转入普通病房治疗。

分析与体会

患者年事已高，且病种较多，病况危重。中医救治根据神志不清，两手紧握，既往有脑卒中史，诊为中风（闭证）。两颧、颊潮红，仅头胸汗出，且脉弦有力，结合宿疾，诊为肝阳上亢；四肢抽搐，乃肝风内动；再从喘咳、张口抬肩，痰黄黏稠，满肺痰鸣，诊为喘证，且已化热。再视腹满，大便4日不行，说明腑实不通，且肝阳挟痰热，蒙蔽清窍，成中风窍闭；肝风挟痰热，阳亢风动，致神昏惊厥；兼腑气不通，浊气上逆，可致血气上逆、肝阳上逆、肺气上逆、痰浊上逆。故中风、喘促、痰饮、腑实四证中，虽治宜并驾齐驱，但当以开窍、通腑为要。

故首诊取天麻钩藤饮意，平肝息风；镇肝熄风汤意，镇潜肝阳；羚角钩藤汤意，清肝息风；自拟三子降气汤，降气平喘。重加大黄，荡涤腑实，通腑而降气，可致肺气宣肃；通腑而逆降，可助上逆之气下行；通腑而泄浊，浊降清自升，而益于醒神；再配安宫牛黄丸，清热解毒、开窍醒神。

通过一、二诊救治，使肝阳潜镇、肝风平息、肝热清除、心窍清开，而抽搐定，神昏醒；俾痰壅豁降、肺气宣肃、腑实通下，而喘促平。因尚兼湿热胆郁，故另加茵陈一味，寓除湿清热退黄于其中，使肝胆湿热致身着黄染亦清退。至三诊，鉴于肝阳、肝风已潜镇、平息，抽搐止而神志清，痰浊、腑实已豁涤、通降，患者整体病情基本稳定，故宗原方加减进退再3剂，并损其量，缓图以复。