桂枝汤及桂枝汤类方析

桂枝汤乃《伤寒论》中群方之冠，具有解表发汗，调和荣卫之功效，此方升中寓降，热中有寒，泻中兼补，为扶正祛邪，调和阴阳之第一方也。本文主要浅述了表证及汗法的一些本质性问题，认为表证乃正邪交争于肺系与体表也，汗法为疏通体表与肺系，解除表证之法也。依据《伤寒论》原文，对发汗解表方桂枝汤之证治作新的论解，并对桂枝汤类方归类汇聚，挈领钩玄。最后结合验案以实践仲景方之效捷，以期共鸣。

表证及汗法概述

表者，肺系与体表是也。肺系在上，体表在外，二者相合，以肺系为主，形成人与自然之界，人与天之界。名老中医刘绍武言：“凡是与空气和外界相接触的部位都属于表部的范畴。”人之生存，赖其本能，循阴阳之道，籍人与自然之界，完成物质与能量之交换，达天人之合一。表证者，正邪交争于表也，交争于体表与肺系也，交争于外与上也。正气者，气血津液是也；邪气者，致病之不正之物。肺系与体表，畅通无阻，正气借此道祛邪外出，表证得解，则无病；肺系与体表，闭塞不畅，正气借此道欲祛邪外出而邪不得出，表证不解，则生病。

汗法，为疏通体表与肺系之法也，为助正以祛邪外出之法也，为解表之法也。汗法有侠义与广义之分，侠义之汗法乃使人出汗之法，广义之汗法包括发汗、解表、解肌、透表、疏卫、宣肺等法，其皆有疏通体表与肺系助正以祛邪外出之功。表证者，邪气集中于体表与肺系，集中于外与上，正气亦趋向于体表与肺系，趋向于外与上，正气欲借表排邪外出而邪不得外出。若遵人体生存之本能，顺应其抗病之势，向外向上发其汗，邪气可由表而出，则表证解，病可愈。

桂枝汤证治

《伤寒论》第1条曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳病为表证。表证者，正邪交争于外上，正气趋向于外上，气血津充盈于外上，欲汗不汗，仲景言：“阳气拂郁在表，当解之……阳气拂郁不得越，当汗不汗”，故脉浮，头项强痛。“阳加于阴则为汗”，欲汗不汗或汗而不畅，人欲护其阳热，以助迫汗，则不欲阴寒，故而恶寒。

《伤寒论》第12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳中风者，阳浮而阴弱。阳浮者，气血津升浮充盈于外上也，热量亦聚于外上，则发热如翕翕之状；汗而不畅，表证不解，血津受伤，则阴弱于内。发热汗出，人欲保护其热，见风其热散失，故淅淅而恶之。邪在表，肺系不利则鼻鸣，波及于胃则干呕。太阳中风证，即桂枝汤证，桂枝汤主治之。

桂枝汤组成：桂枝三两，芍药三两，生姜三两，大枣十二枚，炙甘草二两。桂姜助阳助热，向上向外，发汗解表，且桂枝平冲，生姜止呕，升中有降，芍药益阴，苦而微寒，性偏沉降，可防桂姜温散太过，枣草合芍药益气养阴，配桂姜健胃助阳，五药相合，共奏助阳发汗，健胃养阴之功。此方升中寓降，热中有寒，泻中兼补，为扶正祛邪，调和阴阳之第一方也。临证只要现桂枝汤方证，无论何病，皆可用桂枝汤加减治之。

桂枝汤类方

桂枝汤加味方

太阳中风，项背强几几者，或下利者，桂枝加葛根汤主之。此方为桂枝汤加四两葛根而成。桂枝汤治中风证，项背强几几乃项背肌肉痉挛失和所致，加葛根合芍药甘草解痉舒筋，通络止痛以治项背强几几。葛根升清止利，中风证兼下利者，以此方发汗止利亦可治之。

桂枝汤证，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤主之。此方为桂枝汤加二两炙厚朴、五十枚杏子而成。桂枝汤解表，以治中风证，厚朴杏子利肺平喘。

中风证，漏汗，无热或低热，恶风重者，桂枝加附子汤之主。此方为桂枝汤加一枚炮附子而成。仲景言：“无热恶寒者，发于阴也。”此证阴寒较重，表证未解，故于桂枝汤中加附子，增强助阳助热之力以解表止汗。

桂枝汤证，奔豚，气从少腹上冲心者，桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤乃桂枝汤再加二两桂枝而成。胡希恕言：“本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量，故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。”

桂枝汤证，腹部挛痛者，桂枝加芍药汤主之。桂枝汤加倍芍药用量即为此方。桂枝汤解表治桂枝汤证，芍药缓急解痉止痛。

桂枝加芍药汤证，兼里稍热实者，桂枝加大黄汤主之。桂枝加大黄汤为桂枝加芍药汤加大黄二两而成。桂枝加芍药汤解表止痛，加大黄通下里热实。

桂枝汤证气津虚甚，身疼痛，脉沉迟者，可与桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。桂枝新加汤为桂枝汤再加芍姜各一两人参三两而成。桂枝汤仍解表，加芍姜参增强益气生津之力，此证或兼呕，或兼腹痛。

桂枝汤证气津虚重，腹痛甚者，或心中悸而烦者，小建中汤主之。此方为桂枝汤倍芍药加胶饴一升而成。此方解表助热，补虚止痛，兼治心中悸而烦。

桂枝去芍药汤加味方

桂枝汤证，下之后，气上冲，腹部缓弱，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。此方即桂枝汤去掉芍药而成。芍药缓解腹部拘急，现腹部缓弱，故去之。桂枝汤证，腹部拘挛疼痛者，桂枝汤倍芍药治之。《伤寒论》第15条有言，桂枝汤证，气上冲，腹部平和者，仍用桂枝汤。总之，桂枝汤证，腹部拘挛者，用桂枝加芍药汤；腹部平和者，仍用桂枝汤；腹部缓弱者，用桂枝去芍药汤。

桂枝去芍药汤证，阴寒较重者，桂枝去芍药加附子汤主之。此方为桂枝去芍药汤加一枚炮附子而成。桂枝去芍药汤解表，加附子增强助阳助热之力。此方证可与桂枝加附子汤证互参。

桂枝去芍药汤证，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。此方为桂枝去芍药汤加三两茯苓、三两白术而成。桂枝汤在此解表，里虚停水，故去芍药加茯苓白术健胃利水。刘渡舟又言：“我追求的苓芍术甘汤，而正是桂枝去桂加茯苓白术汤……苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。”桂枝去芍加茯苓白术汤当与桂枝去桂加茯苓白术汤互参。

桂枝去芍药汤证，惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。此方乃桂枝去芍药汤加三两蜀漆、五两牡蛎、四两龙骨而成。桂枝去芍药汤治桂枝去芍药汤证，蜀漆牡蛎龙骨镇惊安神以治惊狂，卧起不安。

桂枝去芍药汤证气阴亏虚甚重，脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。此方为桂枝去芍药汤加二两甘草人参、一斤生地、二两阿胶、半升麦冬麻仁、七升清酒而成。桂枝去芍药汤治桂枝去芍药汤证，加草参地阿麦麻在此增强气阴，另加清酒温阳以助药力。

桂枝甘草汤加味方

气上冲，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝甘草汤为桂枝汤去芍姜枣而成，为桂枝汤最简方。此方有解表之力，同时温通心阳，平冲降逆，宁心定悸。

桂枝甘草汤证，烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。此方为桂枝甘草汤加二两龙骨、二两牡蛎而成。桂枝甘草通阳平冲，龙牡镇惊以治烦躁。

桂枝甘草汤证夹水，脐下悸，欲作奔豚者，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。此方为桂枝甘草汤加半斤茯苓、十五枚大枣而成。桂枝、甘草治桂枝甘草汤证，茯苓、大枣健脾利水定悸。

桂枝甘草汤证夹水，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。此方为桂枝甘草汤加三两茯苓、二两白术而成。桂枝、甘草平冲，茯苓、白术健胃祛水。

桂枝甘草汤证夹水，呕者，或心下悸者，茯苓甘草汤主之。此方为桂枝甘草汤加二两茯苓、三两生姜而成。桂枝、甘草平冲，茯苓、生姜祛水止呕定悸。茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤三者皆有茯苓、桂枝，称为苓桂剂，基本功效皆为平冲利水，但又有区别，临证当分辨。

病案举例

笔者于2014年12月5日，正值天冷作雨，外出感冒，喷嚏时发，微恶寒，因忙未治，遂添衣厚被度日，过五日，冷雨依旧，病未解而加重，证见：恶寒重，身体虚羸，喷嚏频作，清水鼻涕不断，低热头昏，项强无汗，大便稀溏，小便偏少，舌质淡胖齿痕，苔水滑，脉浮数细无力。

处方：麻黄12克，桂枝40克，生姜40克，大枣40克，炙甘草30克，茯苓40克，炒白术40克，葛根50克。取一剂，水煎600毫升。

温服200毫升，覆被啜粥以迫汗，汗后，表不解。4小时后再服200毫升，如前法，两服尽，至夜7时，病仍未解反大汗不止，恶风甚重，不得去被下床，项强波及后背，甚则股内痉挛扯痛，脉浮数而细虚重。知药不对证，发汗利水太过，病转阴寒重证而致痉病发作，其表未解，水湿尚在，漏汗不止，仍以解表止汗为要，同时加大助阳助热之品。遂更方。

处方：桂枝40克，芍药40克，生姜40克，大枣40克，炙甘草30克，炒白术40克，葛根50克，炮附子60克，细辛30克。一剂，先煎葛根、炮附子、细辛80分钟，再同煎余药40分钟，煎取600毫升。温服200毫升，即覆被倒头睡去，凌晨约4时醒来，汗即止，体表肌肉缓和，恶风减轻，喷嚏未发，脉仍浮数无力，知方证相合，再温服200毫升，睡至早8时起，诸证悉除，第三服减量分三次一日内服尽，以巩固疗效，三服尽病症大获痊愈而恢复工作。

按：病初微恶寒，表证轻，可与少量桂枝汤治之。病过五日，因劳累过度，正气受伤，表证加重，虽无汗不得用麻黄，水湿较轻，单用白术即可，阳气已伤，当酌加少量附子。然而首剂以桂枝去芍药加茯苓白术汤合桂枝加葛根汤加麻黄治之，方不对证，且一误再误，发汗太过，病转为阴寒重证，漏汗不止，但未至下利清谷而里气尚可。故而再剂以桂枝加附子汤合桂枝加葛根汤加白术、细辛以治之。附子、细辛乃助阳助热之品，因阴寒较重，故大量用之，合解表之桂姜，配祛水之白术，加解痉之芍药葛根，诸药相伍，共同解表止汗，助阳助热，解痉祛水而诸证速愈。可见仲景方配伍严谨，灵活变通，临床若辨证准确，确能一剂知，二剂愈，效如桴鼓。