从“开阖枢”理论谈活用金匮温经汤

龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授临床善于从五运六气“开阖枢”理论运用经方，屡获良效。顾植山用五运六气“开阖枢”理论阐释了“天癸”与女性生殖周期关系，并从“开阖枢”不同时相对女性月经周期进行了阐述，提出根据经期不同时段，按少阴、厥阴、少阳、太阴、阳明，分别选用当归四逆汤、乌梅丸、柴桂干姜汤、固冲汤、温经汤等进行调经（本文主要讨论温经汤，其他诸方与“开阖枢”时相论治关系另文介绍）。

按照“开阖枢”理论，女性在排卵期后即进入太阴、阳明阶段，太阴开、阳明阖，月经才会如期而至，否则会出现月经失常，甚至闭经，影响生育。针对月经衍期、原发性或继发性闭经、部分不孕症，选用《金匮要略》温经汤调治，多收佳效。现简要说明之。

立方本意在降阳明、调冲任

温经汤方出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰，妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”

组成：吴茱萸三两，当归二两、芍药二两，川芎二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，牡丹皮二两（去心），生姜二两，甘草二两，半夏半升，麦冬一升（去心）。上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。

该方组方配伍巧妙严谨，被视为妇科调经的经典方剂。方中吴茱萸、桂枝温经散寒、通利血脉为君；当归、川芎、芍药、丹皮养血祛瘀为臣；阿胶、麦冬养阴润燥，人参、甘草益气健脾，半夏、生姜降逆温中为佐；甘草调和诸药为使。诸药相配，共奏温经散寒、养血祛瘀之功。虽然经文有“亦主妇人少腹寒”可以佐证。但如仅从“温经散寒、养血祛瘀”阐释组方机理，对方中大量运用半夏、麦冬不易解释，以致在临床中出现少用甚而弃用半夏、麦冬的现象。

《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……。”人体阴阳以“开阖枢”的动态形式存在，而不是简单的对立统一关系。阳明之阖与太阴之开是同时发生的。因为阴阳首先是运动变化的象态，三阴三阳气化的机制是同时进行的，不能孤立来看某个过程。温经汤治疗月经衍期、闭经主要取降“阳明”、开“太阴”，调冲任，进而达到促进月经来潮、促排卵，以治疗月经不调和不孕症。

温经汤中重用半夏、麦冬意义

前已谈及对于温经汤的运用，一般多从冲任虚寒兼有瘀血立论，取其“温经散寒、养血祛瘀”之功。有人在临床运用该方时，据《神农本草经》中所载半夏（“主伤寒寒热、心下坚、胸胀咳逆、头眩、咽喉肿痛、肠鸣、下气、止汗”）、麦门冬（“主心腹结气、伤中伤饥、胃脉绝、赢瘦短气”）之功效中无“温经散寒、养血祛淤”之义，认为与温经汤所主病证的病机相悖、证候不合、治则无关，提出温经汤当无半夏、麦门冬。也有学者引白云阁本《桂林古本伤寒杂病论》之温经汤无半夏、麦门冬，故临床运用温经汤时弃用半夏、麦冬，殊不知方中该两味药是降阳明之主药，去了半夏、麦冬的温经汤，其疗效会大打折扣。

温经汤方中麦冬用量最大，麦冬与半夏相配降阳明也是经方的经典配伍，如麦门冬汤、竹叶石膏汤。明·缪希雍《本草经疏》言：“麦门冬在天则禀春阳生生之气，在地则正感清和稼穑之甘。《本经》甘平，平者，冲和而淡也；《别录》微寒，著春德矣。入足阳明，兼入手少阴、太阴，实阳明之正药……下气则阳交于阴，交则虚劳愈而内热不生，内热去则阴精日盛，故有子。”

从条文看阳明不降、冲任为病

“暮即发热”是阳明不降的一个临床表现。“少腹里急、腹满”之“急”与“满”亦当为“开阖枢”气化升降失调所致。《素问·骨空论》说：“冲脉为病，逆气里急。”“少腹里急”当需考虑冲脉为病。“唇口干燥”亦提示冲脉为病。《灵枢·五音五味》：“冲脉任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。其浮而外者，循腹右，上行会于咽喉，别而络唇口。”冲脉“络唇口”，冲脉郁滞、津血失养而出现“唇口干燥”。

从奇经八脉论阳明与冲任关系

冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳。阳明经与冲脉在气街汇合，冲、任二脉与胃气相通，半夏辛温行散，入阳明胃经，通降胃气而散结，所以降冲脉，亦即半夏通降阳明胃气有助于通调冲任，冲任通则可助祛瘀调经。冲为血海，任主胞胎，二脉同起于胞中，主调节月经，与月经关系密切。

清代名医陈修园用麦门冬汤治疗倒经，亦得之于张仲景温经汤配伍半夏降阳明之气以降冲脉的用药启示和经验。黄元御《长沙药解》谓“半夏降阳明之气以降冲脉。”陈元犀在其父陈修园《金匮方歌括》“温经汤”条按曰：“……吴茱萸，肝药亦胃药也；半夏，胃药亦冲药也……胃属阳明，厥阴冲脉丽（系）之也……以阳明为主，用吴茱萸驱阳明中土之寒，即以麦门冬滋阳明中土之燥，一寒一热，不使偶偏，所以谓之温也……其余皆相辅而成温之之用，绝无逐瘀之品。故过期不来者能通之，月来过多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，统治带下三十六病，其神妙不可言矣。”

临床实践发现手心热者效佳

从临床观察，凡手心发热者或手心汗多者服用本方疗效佳，究其原因，与阳明、厥阴有关。阳明不降，阳不藏阴，可见手足发热。此外，戴思恭《推求师意·卷之上·杂病门》手心热条说：“手心者……故心所生病，掌中热痛。心主手厥阴包络脉入掌中，是动则病手心热，所生病者，烦心，掌中热。是知手心热者，皆二经之火，为病百端，岂一症一方可言哉？原其方旨，必是当时为忧虑过节，津液不布，停聚成痰，温郁伏心，火不得发越，故用此方，因集于此。……如心包脉所生病诸症中均可有掌中热。”《不居集·手掌中热》：“掌中劳宫穴也，手厥阴心包所生，是经少气而多血，是动则病掌中热。”

从“顾氏天癸解图”可以清晰看出，到“二七”天癸至，此时气化在厥阴时段，厥阴气化正常，“天癸”才能更好发挥生殖功能；若厥阴气化失常，就会造成月经不调乃至不孕。故“天癸既行，皆从厥阴论之”。《金匮要略》温经汤主妇人“久不受胎”，临床治不孕症甚效，方中君药为吴茱萸，吴茱萸恰是厥阴经要药。

验案举隅

陈某，女性，21岁。于2015年1月22日初诊。

自初潮起月经周期一直无规律，需注射黄体酮方可来月经，末次月经2014年9月27日，至今未行经，平素手掌心易出汗、发热，脚怕冷，口唇发干，余无明显不适，便调溲畅，夜寐安。舌淡苔薄，脉细涩。

予温经汤降阳明、调冲任。处方：淡吴萸12克（开水淘洗9次），川桂枝10克，大川芎10克，西当归10克（酒炒），赤芍药12克，粉丹皮10克，淡干姜6克，法半夏15克，剖麦冬30克，潞党参10克，炙甘草10克，陈阿胶10克（烊入）。7剂，每日一剂，水煎分服。

二诊（2015年2月5日）：上药服用后，开始每日晨起护垫有少量粉红色分泌物，量极少，手心汗出减少，唇干好转，惟足仍怕冷，余症同前。舌淡苔薄，脉滑小数。予当归四逆加味。处方：酒当归12克，川桂枝10克，炒二芍（各）10克，白木通10克，炙甘草10克，北细辛6克（先煎），大川芎10克，上绵芪25克，炙远志6克，藏红花0．3克（黄酒另炖兑入）。7剂，每日一剂，水煎分服。

服上方后，月事于2015年2月6日来潮，量色正常，足转温。

上文所提及的与“开阖枢”时相匹配的5首方，是顾植山在临床实践基础上筛选的常用效验方，仅供大家参考，而并非该5个时相仅有此5方。此外，因“固冲汤”为张锡纯《医学衷中参西录》所创用以治疗脾胃虚弱、统摄无权、冲脉不固，而致崩漏或月经过多之证，乃属从太阴脾治，以“益气健脾，固冲摄血”，故太阴时段选用此方。