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中医辨证体系的创新

辨证论治是中医学的特色、精华，是中医理法方药在临床上的具体运用。湖南中医药大学朱文锋教授自1976年开始，以提高临床辨证论治水平为宗旨，潜心探讨中医辨证方法，勤求辨证内容，构建辨证体系，继承、研究、实践，三十余年未曾间断。朱文锋教授编著的《证素辨证学》由人民卫生出版社出版，该书是朱文锋教授数十年进行中医诊断规范化、标准化研究的标志性成果。

明确病、证、证候等有关概念

朱文锋教授认为，概念是理论思维的细胞，语词是概念的载体，语词使用不当，概念不规范，必然导致理论思维的混乱。“证”是中医学极为重要的概念之一，且有多种含义，认识很不统一。要正确理解和运用中医学的“证”概念，进行“证”的规范研究，首先应当了解其中文的沿革及含义的演变，并约定其现代含义。该书明确了證、证、候、症、征、证候、病的概念及含义，如认为中医经典中的“證”字，取证据、证验之本义，主要指病变的现象。然而，《增韵》释證为“候也，质也”。所以證除了指征象以外，也指病变的本质。候与證为互词，指病变的现象。疾病所表现的症状，既是现象，又是过程，故《诸病源候论》等古代医著之“候”字所指，主要言病变的表现。

病：与健康相对应的概念，是对疾病全过程的特点与规律所做的病理概括。证：中医诊断的一个特有概念，是对疾病某阶段机体整体反应状态所做的病理概括。证候：证的外候，指特定证所表现的、具有内在联系的症状、体征等全部证据，是辨证的依据。证素：证的要素，指辨证所要辨别的脾、肾、肝、胃等病位和气虚、血瘀、痰、寒等病性。证素是通过对证候的辨识而确定的病理本质，是构成证名的基本要素。证名：证的名称，由病位、病性等证素所构成的诊断名称。如风寒束表证、肝胆湿热证、脾肾阳虚证等。证型：证的类型，临床常用而规范的标准证名，如肝胆湿热型、心血虚型。症：症状和体征的统称，狭义的症即“症状”，指病人主观感觉到的痛苦或不适，如疼痛、耳鸣、恶心、胸闷、烦躁等。征：即“体征”，指通过客观检查到的身体异常改变，如面色苍白、舌苔黄、脉浮紧等。辨证：根据中医学理论，对证候（症状、体征等）及相关资料进行分析，辨别病位、病性等证素，并做出证名诊断的思维认识过程。证的诊断标准：某证名或证素的诊断标准。不能称证候诊断标准。证候规范：对症状、体征等的名称、概念、具体表现及其程度等所做的规范、约定。上述“中医证有关名词概念”，由中华中医药学会中医诊断学分会于2007年8月8日审定通过，成为了行业的约定表述。

提出“证素”的基本特征

“证素”，即辨证的基本要素。“证素”是通过对“证候”(症状、体征等病理信息)的辨识，而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素。朱文锋教授认为，中医辨证体系中所称的“证素”，具有如下基本特征。

1．证素是根据证候而辨识的病变本质：

证素是对病变当前的位置——心、肝、脾、肺、肾等，与性质——气虚、血瘀、火热等本质所做的判断。它不是指证候，即不是指症状、体征等临床表现。

2．证素指辨证所确定的病位和病性：

病位证素主要有心、肺、脾、肝、肾等，病性证素主要有气血阴阳虚、痰饮水湿、气滞血瘀等，总计约50项。

3．证素内容是据中医学理论而确定的：

如中医藏象学说有五脏六腑之分，五官九窍等与脏腑密切相关，因而病位证素亦有脏腑之别，官窍组织的病变亦常归属于一定的脏腑。气血津液精等为生命活动的物质基础，因而当其亏虚时，便有气虚、血虚、津液亏虚、精亏等病性的变化。

4．证素是构成证名的要素：

证素是辨证的基本要素，一般还不等于完整的证名诊断。辨证所得证素若有不同，其证名则应有差异，如证素是肝、气滞，其证名是肝郁气滞证；证素有肝、气虚、气滞，其证名是肝郁气虚证；证素为肝、脾、气虚、气滞，其证名则应是肝郁脾虚证。

5．病性证素是对正邪相争的本质概括：

辨证所判断的寒、热、气滞、痰、湿等，并不是单纯由邪气所决定，而是与机体的正气密切相关。

6．证素为具体诊断单元而非分类纲领：

辨证体系所确定的50项左右病位与病性证素，如肾、脾，血虚、阳虚等，是辨证诊断的基本诊断单元，不能再分，因此可称为基础证。而证素辨证体系所提出的证素内容，都应该是具体的基础证。纲领证只对证进行分类归纳，具体的证素则是构成证名的基本要素。

7．证素有一定的组合规则：

50项左右的证素，都是具体的基础证，因而证素间必然要联系组合，方能构成完整的证名。如肺主气，脾为生气之源，肾为气之根，因而规定了气虚常与肺、脾、肾有关。病性气陷的病位总是责之于脾，病性阳亢的病位总是归属于肝。

8．某些证素间可有重叠涵盖关系：

又如“气陷”是指气虚升举无力，清阳之气不升而反下陷，内脏位置不能稳固而下垂所表现的虚弱证候，可知气陷一般具有气虚的基础证候，因而二者之间可有重叠，辨证属于气陷时则可涵盖气虚。

证素的基本内容，朱文锋教授经长期研究，归纳为共性证素50项，其中病位证素19项：心、神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈(上焦)、下焦(少腹)、表、半表半里、经络、肌肤(皮肤、肌肉)、筋骨(关节)；病性证素31项：(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、毒、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢。五官专科病位9项：目—肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，耳，鼻，咽(喉)，齿(龈)；其他9项：动(内)风、气逆、喜、怒、忧思、悲、惊恐，燥屎、结石。

以病位、病性为证素创新中医辨证体系

朱文锋教授认为，任何复杂的证，都是由病位、病性等证素组合而成，因此准确判断证素，便抓住了疾病当前的病理本质，并可执简驭繁的把握灵活复杂、动态的证。

在辨证思维过程中，朱文锋教授强调应突出三个环节，即证候(症状、体征等临床信息)的获取，证素的识别，及判断出证名。这一过程重点清楚(病位和病性)，层次清晰，要素明确。当在临床收集了四诊资料，得到病人寒热、疼痛、汗出、饮食、睡眠、大便、小便、舌象、脉象、声音、神色等信息资料后，首先应进行证素的定量判断，确定病位(如心、肺、脾、肝、肾、胃、胆等)、病性(如寒、热、湿、气虚、血虚、阴虚等)后，然后再经过模式识别，而诊断为脾气亏虚证、肝阳上亢证、心肾不交证、肝肾阴虚证等。

朱文锋教授归纳的基本证素包括病位、病性二大类，共60项左右。其中病位证素约30项，分空间性位置和层次(时间)性位置。空间性病位有表、半表半里，心、心神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱，胞宫(精室)、鼻、耳、目、肌肤、筋骨、经络、胸膈等；层次(时间)性位置有卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴等。病性证素约30项，主要有风、寒、暑、湿、燥、火热、毒(疫疠)、脓、痰、饮、水、食积、虫积、气滞、气闭、气虚、气陷、气不固、血虚、血瘀、血热、血寒、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精髓亏虚等。

根据辨证思维的认识过程，形成“证候—证素—证名”的辨证新体系，其中“证素”为辨证体系的核心。

为临床更好的应用该辨证体系，朱教授还在确定思维规律的基础上，可以对症状与证素之间的计量关系进行全面系统地研究，即明确每一症状在不同证素中的贡献度。将病人所出现症状的贡献度权值之和(以100作为通用阈值，根据病情的轻重与复杂程度进行调节)，作为确定各证素(如心、胃、气虚、血瘀等)是否成立的依据，最后将达到诊断阈值的证素进行有机组合，从而构成完整的证名诊断。如在证候信息的定量诊断中，“五心烦热”对阴虚、阳虚、津亏的贡献度分别为43、-15、10，而“经常畏冷”的贡献度则为-20、42、-10。并制订了证候辨证素量表，提出了20个病位证素和33个病性证素的证素诊断标准，研发了证素辨证诊疗软件《WF文锋-Ⅲ中医辅助诊疗系统》，该软件是一个能对内、妇、儿等科全病域进行中医辅助诊疗的巨系统，病、证、症结合，理、法、方、药俱备，所提供的诊断、治疗方案准确性高，内容规范。书中对16位名医的医案进行诊疗软件的判别，诊疗系统和医家的诊断高度相符。

证素辨证的科学性

朱文锋教授在研究中医辨证思维原理和基本规律的基础上，通过对症状、体征的整理，到明确辨证的60项左右基本内容——辨证要素，由辨证要素组成800个规范证名，然后以病位为纲进行证候归类，从而创立了一种完整统一的辨证新方法。这一辨证统一体系的创立，对中医学术是重大的发展，它揭示了辨证的规律、实质与特点，更能指导临床。这一辨证新体系的科学性主要体现在：

1．揭示了中医辨证的规律与实质：

根据所创立的“辨证统一体系”，朱文锋教授简明扼要地说：“中医辨证就是辨别当前证候的病位与病性，通过约60项基本要素构成各种证型。”这便揭示了辨证的基本规律、实质与关键，并奠定了辨证规范化的基础。掌握这一辨证统一体系，便为把握灵活复杂的辨证方法找到了执简驭繁的要领。

2．符合临床实际和辨证思维原理：

以往通常对每种疾病提出几个常见证型，然后从中挑选，这种据病套证的方法，并不符合中医辨证的思维原理，也不能满足临床上对各种病情进行辨证的实质需要。朱文锋教授创立的辨证统一体系，是在总结辨证思维规律、分析辨证原理的基础上创立的。它揭示出辨证思维的内在规律，即首先根据具体病情而辨别出病变的位置与性质，然后根据辨证要素中病位、病性的不同，按一定规则而组合形成证名。因而可适用于各科诸种疾病的辨证，并能灵活地辨别处理各种临床现象。

3．涵盖以往诸种辨证方法的实质内容：

以辨病位、病性为基本要求的辨证新体系，内容完整统一，以往各辨证方法的实质内容均已涵盖其中。这种从症状→辨证要素→组合成证型的辨证新方法，学习时容易掌握，临床时便于操作，克服了以往古今诸法混用，且概念不清、内容错杂的弊端，推介到中医学领域，能更好地适用和指导临床辨证。

4．可提高辨证诊断的水平：

朱文锋教授创立的辨证统一体系，是在整体规划的基础上，对病、证、症等概念进行严格区分，并明确其间的相互关系。正式提出“辨证要素”，并明确规定其具体项目；充分把握每一辨证基本内容的概念和主要表现，并了解其相互之间的一般组合关系，便抓住了辨证的实质。同时要求规范和完善症状、体征、检测指标等内容，明确其对各辨证要素的贡献度；制定由辨证要素所组成的常见证型的诊断标准。辨证要素术语统一，概念内涵清楚，理论层次明确，表述严密，使中医“证”的内容全面、准确，这对提高临床辨证诊断水平，增强辨证的准确性、规范性，具有广泛而重大的意义。