学习五运六气 活用东垣清暑益气汤

2014年跟顾植山老师学习龙砂医学，了解到顾植山先生注重自然运气的变化对人体的影响，临证中每每将“辨证”“辨人”与“辨天”相结合，特别是笔者在跟诊顾植山先生抄方中发现老师屡用东垣清暑益气汤治愈顽疾，既感觉神奇，也心生疑惑。

东垣清暑益气汤出自《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》，该方专为长夏湿热困胃所设，由黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、橘皮、白术、麦冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子组成。功能清暑益气，除湿健脾，是在《内经》理论指导下，针对暑伤元气、湿困脾胃之病机而制定的。主要用于气虚之人，感受暑湿，湿浊困脾，身热头痛，口渴自汗，胸满身重，四肢困倦，不思饮食，大便溏薄，小便短赤，苔腻脉虚等。结合《内经》运气理论，去年为甲午之岁，中运土运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉。全年湿气流行，特别是上半年运气偏于热，湿热病患理当极为多见，东垣清暑益气汤恰中“病机”，最合“气宜”，所以顾植山先生才会如此频繁地将该方运用于临床之中。

至此，笔者自感思路豁然洞开，悟得东垣清暑益气汤的运用范围应该更为宽广，于是放胆用之，治疗崩漏两月不净的少女、高热持续一年的老人等都取得了极为满意的疗效。下面汇报一例用该方救治肺炎的病案：

典型案例

韩某，男，78岁，离休干部。2014年7月4日病人家属电话来诊，述患者神识昏糊3天。追问病史：7月1日无明显诱因出现神识昏糊，发热（体温38oC），汗出，四肢瘫软无力，喉中有痰，痰色黄白，无咳嗽流涕，继则排便一次，大便偏软，神识略有好转，急诊入某三甲医院救治。入院检查结果：白细胞、中性粒细胞均偏高，CT提示肺部大片状阴影，其他各项检查无阳性发现，诊断为“肺炎”。遂给予注射头孢类抗生素，并行雾化吸入等对症处理。现经治疗后热退，其他症状无改善，仍嗜睡、多汗，喉间痰鸣，痰液黄白，并出现循衣摸床，呼之不应，强行唤醒亦不识人，语言混乱，拒绝进食，偶有清醒时即强烈要求不要打扰其睡眠，舌质鲜红无苔，但有水嫩感，脉大急促。根据理化检查结果及辨证分析，以清热化痰为则，处方：全瓜蒌9克，桑白皮9克，地骨皮9克，炒黄芩9克，芦苇根12克，生薏米30克，粉丹皮9克，冬瓜仁15克，玉桔梗6克，鲜竹沥1支（另兑）。嘱家属取1剂煎服以观疗效。

7月5日：家属告知药后喉间痰液减少，其他症状无明显改善，并且仍然拒绝进食，故服药困难，家属颇为焦虑。考虑患者病情危重，必须改变以往的思维惯性，才有可能出现转机。

再次仔细询问病史，得知患者平素形体偏瘦，体质偏弱，体力不足，进食较少，经常卧床休息，排便困难，但粪质不干，依赖开塞露，舌质偏干、光红有裂纹，发病后舌质裂纹消失而水嫩。发病时济南天气极为闷热，但患者不敢使用风扇或空调降温，致大量汗出后遂发病。再结合运气，三之气，主气少阳相火，客气少阴君火，主气客气司天三火相叠，暑火太盛，中运土运太过，从天气情况看，进入7月以后山东济南气候闷热。患者具备气阴不足之体质基础，加之湿热运气而发病。以此分析，则诸证皆符合暑湿困脾的特点，唯有舌质不腻，应该与患者多年舌质光红无苔有关，但舌面水嫩，原裂纹消失，亦可作为湿盛的佐证，故当予以东垣清暑益气汤。处方：黄芪15克，苍术10克，升麻10克，党参12克，泽泻10克，神曲10克，橘皮10克，白术10克，麦冬10克，当归6克，甘草6克，青皮10克，黄柏10克，葛根15克，五味子10克。2剂，水煎服。

7月7日：家属电话告知，服药后明显好转，虽仍嗜睡，但呼之能醒，言语应对正常，食欲欠佳，但喂食服药均能合作，痰液减少，体力好转，未排大便，舌象水嫩的情况好转，舌质仍稍偏红，不似之前鲜红，脉象转小。脉象“大则病进小则平”，故效不更方，继服2剂。

7月9日：家属告知，服药后继续好转，食欲恢复，无嗜睡，但精神仍较疲惫，痰液基本消失，舌质出现裂纹，恢复到病前状态。去医院探视，见患者神志清，精神可，家属介绍笔者即握手称谢，肌力可，脉象略虚。患者自述可在别人搀扶下缓步行走，已无明显不适症状，唯有排便较为困难。上方改炒白术为生白术30克，加炒苏子15克。2剂，水煎服。

7月20日：家属电话告知，患者服药2剂后已无阳性症状，痰液培养显示无细菌，已自行停服中药，出院休养。现饮食起居正常，自觉体力精力较病前更好，舌质稍红，无水嫩感，并且已隐隐可见薄白舌苔，唯有习惯性便秘未能根除。嘱其以生白术45克、太子参30克，水煎代茶饮调理善后。

按：《素问·至真要大论》提出“审察病机，无失气宜”的诊治原则，理论阐述很容易，但临床难以落到实处。跟师学习之后，虽然尚未真正登堂入室，但通过对东垣清暑益气汤的学习和运用，深感受益良多：其一，体会到以运气治病对提高临床疗效，特别是在疑难危重病的救治方面，具有广阔的前景；其二，对于顾植山先生提倡的“任何方剂都可以成为运气方”这一观点有了更为直接的感受，因此，分析方剂不应仅仅拘泥于方药的功效主治，以方应“病”，也应该学会从运气角度看待方剂，则无一方不是运气方，以方应“天”。