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高建忠叶案解读:“先论上焦”的高明之处

过食酒肉,痰浊湿热内生内阻自也必然。中焦为一身气机升降之枢纽,痰浊湿热内阻中焦,三焦气机不畅,升降窒塞,则不饥不食、便溺不爽也是必然。治疗当清化痰浊湿热,升脾降胃,恢复三焦气机升降。

叶案:

王二十 酒肉之湿助热,内蒸酿痰,阻塞气分。不饥不食,便溺不爽,亦三焦病。先论上焦,莫如治肺,以肺主一身之气化也。

杏仁 栝蒌皮 白蔻仁 飞滑石 半夏 厚朴

解读:

过食酒肉,痰浊湿热内生内阻自也必然。中焦为一身气机升降之枢纽,痰浊湿热内阻中焦,三焦气机不畅,升降窒塞,则不饥不食、便溺不爽也是必然。治疗当清化痰浊湿热,升脾降胃,恢复三焦气机升降。为什么案中“先论上焦”,而不是“先论中焦”?

酒肉之伤人,当是日积月累之功。酒肉之湿助热,内蒸酿痰,阻塞气机,当有一个时间积累因素,当有一个有隐到显、由轻到重过程,应该是逐步形成一个痰浊湿热体质。在此基础上,因不饥不食、便溺不爽就诊。而诱发或加重不饥不食、便溺不爽促使其就诊者,不应该仅仅是痰浊湿热中阻,应该有其他因素,较多见者是“外感”。

也就是说,本案极可能是在内伤基础上的外感病。只是在内伤基础上外感征象不显。于是,开手之方先治肺。治肺的优点在于:一是不易留邪或引邪涤入;二是有助于三焦气机的畅行,至少可以先使小便畅行。

本案的高明之处在于“先论上焦”。

当然,治肺只可暂用,无论取效多少,下一步治疗重心必然是中焦。

用药上,仍以杏仁宣降肺气为主,合用白蔻仁、半夏、厚朴化湿利气,栝蒌皮宽胸利气化痰,滑石利湿清热。

值得注意的是,方中半夏导胃气下行,厚朴导大肠之气下行,与杏仁相合,可导三焦气机下行。

还有一点需要注意,案中大便不爽,而方中并没有使用全瓜蒌或瓜蒌仁伍厚朴通达腑气,而是选用瓜蒌皮。可见,用方者着眼点仍在于肺气上。

“肺主一身之气”,《临证指南医案》中反复提及。但后世对这句话的重视程度远远不够。

或问:本案直治中焦,兼顾上下焦是否可行?

答:临床上,类似本案者很多时候都是从治疗中焦入手的,也可以见效,也可以收功。但是,中医临证有高下之分。治中焦前先治上焦,分步走而先后有序,远期疗效会更好。

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