寒湿困脾证与湿热蕴脾证鉴别

定义

寒湿困脾证：寒湿之邪，困遏中焦，运化失司所表现的证候。临床常见脘腹胀闷痞满疼痛，食欲不振，呕恶欲吐或黄疸等脾胃功能障碍及寒湿内盛的表现。

湿热蕴脾证：湿热之邪，内蕴中焦，纳运失职所表现的证候。以脘腹胀满痞闷，不思饮食，恶心欲吐，黄疸等脾胃功能障碍和寒湿内盛的症状为特征。

　　病因

寒湿困脾证：外感多因居处潮湿，冒雨涉水，久卧湿地；内因多由饮食生冷、瓜果水饮、酒食乳酪之品。脾为湿土，同气相求，易受湿邪侵犯。湿邪重浊停滞，其性属阴，最易损伤阳气，阴寒内生，寒湿相合，困扰于脾，而成寒湿困脾证。

湿热蕴脾证：其致病因素多由外感湿热之邪，或湿邪不解，郁而化热，湿热合邪，蕴结脾胃，或嗜食酒酪肥甘，因酒生热，辣而质湿，加之多食含有脂肪的食物，易酝酿湿热而损伤脾胃。

寒湿困脾证和湿热蕴脾证，皆是湿邪为患，常因体质强弱、阳气盛衰而有寒湿、湿热的不同。若素体阳盛，感受湿邪易从热化而为湿热；若素体阳虚，感受湿邪则易从寒化而成寒湿证。“阳盛则火化，化为湿热；阴盛则水胜，化为寒湿”(《医贯》)。“若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪，心易于化热；若内生湿邪，多因膏粱酒醴，心患湿热、湿火之症。若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪，不易化热；若内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之症。”

病机

寒湿困脾证：其寒湿既可外受也可内生。外受之寒湿多为实证，内生之寒湿多在脾阳虚衰，水湿不运的基础上形成，因虚致实，而为本虚标实证，水湿愈甚，愈困遏脾阳，脾阳愈伤，则水湿愈发停聚而不化，形成恶性的病理循环。寒湿郁遏中焦，阻滞肝胆，气机不畅，胆汁外溢，则病发黄疸，属阴黄。“阴黄之因，或热病后，过用寒凉，或真阳素虚，太阴阴寒凝结，脾肾交伤，则阴黄之症成矣”(《症因脉治》)。若寒湿内阻，郁遏脾阳，水湿不运，停蓄腹内，气机壅滞，则为鼓胀(腹胀如鼓)。若由脾阳虚所导致的寒湿内停，日久易损伤肾阳，形成脾肾阳虚，水气内停，泛溢肌肤的水肿。

湿热蕴脾证：湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，则病发黄疸，属阳黄。《诸病源候论》云：“黄疸候：此由酒食过度，腑脏不和，水谷相并积于脾胃，复为同湿所传，瘀结不散，热气郁蒸，令身体面目及爪甲小便尽黄。”若湿热夹温毒疫邪，蒸迫胆汁，不循常道而外溢，则病发急黄，高热，口渴，起病急速。故《诸病源候论》说：“脾胃郁热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄。”若湿热蕴结脾胃，脾不制水，水湿停聚，充塞隧道，壅遏气机，则亦成鼓胀，腹大胀满，如囊裹水。”若湿热壅盛，脾胃不能运化水液，气机升降失职，水液泛于肌肤、四肢而成水肿，若湿热下注肠中，清浊不分，混杂而下，则成泄泻；湿热熏蒸肠道，腑气郁阻，气血凝滞，损伤脉络，化为脓血，则为痢疾，或大便下血，或为肠痈。

　　鉴别要点

寒湿困脾证：脘腹胀闷痞满疼痛，口淡乏味，肢体沉重困顿，食欲不振，呕恶欲吐，大便溏薄，小便不利，肢体浮肿，口不渴，或妇女白带量多质稀，面色黄晦，或白睛、肌肤、颜面发黄，其色晦暗如烟熏，舌质淡胖有齿痕，苔白腻，脉濡缓。以寒湿内盛和脾运失健为临床特征。

湿热蕴脾证：脘腹胀满痞闷，不思饮食，恶心欲吐，头身困重，大便溏薄，小便短黄，或白睛、肌肤、颜面俱黄，色泽黄亮如橘子。甚则起病急重，黄色如金，伴高热，烦躁，神昏谵语及出血诸症。口苦，厌油腻，肌肤瘙痒，或浮肿，皮肤发亮紧绷，或不发热或身热不扬，舌质红，苔黄腻，脉濡数。以湿热内蕴和脾运化功能失调为临床特征。

鉴别分析

寒湿困脾证和湿热蕴脾证，均由湿邪为患，故具备脘腹痞闷胀满，不思饮食，恶心呕吐，头身困重，大便溏薄，黄疸，苔腻，脉濡的共同症状。

寒湿困脾证和湿热蕴脾证，均由于水湿内停，阻遏中焦，壅遏气机，脾阳被困，进而影响脾胃的受纳运化功能，气机升降失常而致一系列消化功能障碍的症状和体征。脾与胃同居中焦，脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥。脾与胃升降相因，燥湿相济，纳运相得，共同完成饮食水谷的消化、吸收、运输功能，若湿邪外侵，常易困脾，同气相求，而成湿壅中焦之变。脾阳虚或肾阳不足，温运气化水液功能失调，常致内湿停聚，损伤脾胃之气，健运失职，致脘腹痞闷胀满。湿困脾胃，胃不受纳则不思饮食，胃失和降，胃气上逆，则恶心呕吐，湿邪困遏脾胃，脾气不运，水湿不化，清浊不分，并走大肠，则大便溏薄。脾主身之肌肉，四肢为脾之外候，湿邪困脾，脾不能运化水谷，精微不布，湿邪困遏肌表经络，阳气阻滞不能外达，则头身困重。湿邪阻遏中焦，脾胃邪实，反侮其不胜之肝胆，湿邪浸淫，肝胆失于疏泄，胆液被阻，不循常道，则外达肌肤，上溢白睛，不注膀胱而作黄疸。湿邪困遏阳气，阻压脉道，则苔腻，脉濡。

寒湿困脾证：因阴寒偏盛，水湿不化，水泛肌肤，则肢体浮肿；未伤津液，则口淡不渴；水湿阻遏，膀胱气化不利，故小便短少。因此，《东医宝鉴》：“水肿由脾虚湿胜，凝闭渗道，水渍妄行，故通身面目手足皆浮而肿，皮薄而光，手按成举手即满是也。”寒湿困脾证所致水肿，若因坐卧湿地，远行涉水，或冒雨露而行，则水湿内侵，壅滞脾胃，影响三焦决渎、膀胱气化而致的水肿，多为阳水；若因脾阳不足，气不化水，健运失职，水湿内停中焦，泛滥肌肤所致的水肿，多为阴水。前者肿势逐渐蔓延全身，后者肿势以腰以下，足跗部水肿为多见，且常易累及肾阳，而成脾肾阳气俱衰的证候。寒湿下渗，带脉不固，故带下清稀量多。湿困中焦，脾胃运化水谷功能障碍，则精微不布，气血化生乏源，不能上荣肌肤，故面色黄晦。即“寒湿内生，色必滞暗，变黄变黑，皆沉晦不明”(《医原》)。若寒湿壅阻中焦，阻滞肝胆气机，胆汁不循常道，泛于肌肤、白睛，下流膀胱而发为黄疸，以寒湿为主，称为阴黄。故《临证指南医案》云：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”阴黄之黄疸表现为白睛、肌肤、颜面发黄，其色晦暗如烟熏。舌质胖有齿痕，为水湿上浸，舌体胖大而受齿缘压迫所致。湿困气机，故脉来怠缓。

湿热蕴脾证：因湿热交阻中焦脾胃，熏蒸肝胆，肝胆疏泄失职，胆汁不循常道而外溢，发为黄疸。湿热为患，多为阳黄，“阳黄之作，湿从火化，淤热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色”（《临证指南医案》)。阳黄，其白睛、肌肤、颜面俱黄，色泽黄亮如橘子，甚则热毒炽盛，逼迫胆汁外溢，上扰心神，则黄色如金，高热，烦躁，神昏谵语。湿热浸淫肌肤，则肌肤瘙痒。湿热交蒸，脾不制水，流于肌肤经隧之间，则病发水肿，绷紧光亮，“湿热身肿之症，身热面黄，小便赤涩，胸腹胀闷，四肢黄肿，口渴心烦，此湿热作肿，即阳水之症也”(《症因脉治》）。湿热内熏，胆汁排泄不利，上溢则口苦，“邪在胆，逆在胃，胆泄液则口苦”(《灵枢》)。湿热相结，因湿性粘滞重浊，热为湿遏，胶结难解，故身热不扬，发热不为汗解。舌质红，苔黄腻，脉濡数，均为湿热内盛的征象。

寒湿困脾证和湿热蕴脾证，就其临床症状而言，二者均有黄疸，却有阴黄、阳黄之分。寒湿困脾证，其表现为面目肌肤发黄，黄色晦暗如烟熏，即阴黄；湿热蕴脾证，其表现为白睛、肌肤、颜面俱黄，色泽黄亮如橘子，甚者病发“急黄”，属阳黄。二者均可有水肿，前者为肢体浮肿伴小便量少色清稀，大便溏薄，口不渴；后者浮肿，皮肤发亮紧绷，伴小便短黄，大便溏泻不爽或秘结，身热不扬。即前者有寒湿内盛的表现，后者有湿热内蕴的表现，从二者的舌脉比较，更证明了这一点，寒湿困脾证，舌质淡胖有齿痕，苔白腻，脉濡缓；湿热蕴脾证，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

寒湿困脾证和湿热蕴脾证，就其病机病势而言，前者病机为：寒湿内困脾胃，运化功能障碍，水湿不运，气机升降失调，甚则浸淫肝胆，胆汁外溢，可出现黄疸(阴黄)，本证日久，可损伤脾胃之气，气滞湿阻，形成鼓胀，或脾气虚证、脾肾阳虚证。后者病机为：湿热中阻，壅遏脾胃，运化失职，气机不利，熏蒸肝胆，胆汁外溢，故发黄疸(阳黄)，亦可暴发阳黄。若湿热壅阻经隧，气滞湿阻，则病发鼓胀；若水湿泛溢肌肤，则病水肿；若湿热下注大肠，则出现泄泻或痢疾的大肠湿热证。总之，二者均有脾胃功能障碍，病位均在中焦脾胃，但前者病性属寒属阴，后者病性属热属阳。前者初起急性期，多表现寒湿内盛，故属实证，慢性阶段，总因脾阳素虚，水湿不运或复感外湿，内外相引，合而致病，常为本虚标实证。后者湿热为患，既可外感，又可内生，属实证，寒湿困脾证和湿热蕴脾证，二者也可互相转化。

寒湿困脾证和湿热蕴脾证，就其病因病史而言，前者有冒雨涉水，居处湿地，饮食生冷瓜果的病因，后者亦可有上述病因，但应有湿郁化热的病理过程。前者，体质阳虚易感寒；后者，体质阳盛易感热，因此前者可有阳虚的病史，后者可有阳盛的病史。

寒湿困脾证，治疗宜散寒除湿，健脾温中，方用茵陈四逆汤(《张氏医通》)；湿热蕴脾证，治疗宜清化湿热，健脾利胆，方用茵陈蒿汤加减(《伤寒论》)。正如《类证治裁》所云“阳黄系胃腑湿热熏蒸，与胆液泄越，上侵肺则发而为黄，其色明如橘子，治在胃，茵陈蒿汤；阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄，其色晦如烟熏，治在脾，茵陈四逆汤。”此外，急黄一证，因“杀人最急”，《杂病源流犀烛》故治疗宜泻热凉血，解毒开窍，方用神犀丹(《温热经纬》)。