升降并用愈癃闭

殷某，男，68岁，公路段退休工人，2009年12月5日初诊。患肺结核并胸膜炎多年，右侧胸膜肥厚，包裹性积液3年未愈。几天前感受风寒而感冒，经治疗好转。前天晨起突然小便滴沥不出，尿道涩痛，痛如针刺，遂入住某县医院，经导尿后，症状缓解，但拔出导尿管后症状又如初。刻下症见：小便淋沥不出，尿道刺痛，大便不爽，气短乏力，神疲倦怠，胸闷不舒，舌淡苔白腻，脉细滑数。患者花甲之年，重病缠身，耗伤气血，复加偶感风寒，伤阳束表，虽经治疗表证已解，但阳气亏虚，脾肺气虚，下及肾阳，气不足则无力行水，故患癃闭。予金匮肾气丸加减：熟地15克，山药20克，山萸肉10克，茯苓15克，附片10克，肉桂10克，生黄芪30克，仙灵脾15克，泽泻10克，丹皮6克，核桃肉30克，牛膝15克，炙甘草10克。2剂，水煎服，日1剂。然服药后症状如前。思及患者患肺病多年，肺脾肾气虚不假，但偶感风寒，以致肺气失宣，水道不通。于是上方加桔梗15克，琥珀9克(冲服)，服药1剂，小便即通，3剂后病愈。

按：癃闭一证，病在三焦气化，与肺、脾、肾相关。肺居上焦，为五脏之华盖，水之上源。肺气宣降，则水道通畅，下输膀胱而出。若因寒热外邪犯肺之“娇脏”，则肺气失其宣降之常，水道不通，下窍膀胱即闭。脾居中焦，为升降枢纽。脾气不升，诸经之气皆不得升。若因久病、劳累等伤及脾气，使中焦升降出入机能乖乱，则清阳之气不能敷布，后天之精微无所归藏，饮食水谷精微不能摄入，废浊之物不能排出，则大小便排出不爽，甚或便闭。正如《黄帝内经》所述：“中气不足，溲便为之变。”肾居下焦，为先天之本，气化之根本。内寄命门之火，主温煦万物，此火一衰，膀胱寒水便成冰结，欲出而不能矣。

本例患者肺、脾、肾三脏俱虚，气化无力，初诊只考虑从脾肾阳气入手，而未顾及肺气宣发，故难收效。二诊时考虑到患者肺气亏虚，肺失通宣，酌加桔梗、琥珀。桔梗苦辛而平，性升，为升散肺气之要药，《珍珠囊》载桔梗“为舟楫之剂”。肺气开宣，肺气下行，水道通调，下窍亦通而病愈，此“提壶揭盖”之理也。琥珀甘平，性降，以通降利尿而称著，《别录》载“消瘀血，通五淋”。桔梗配伍琥珀，一升一降，欲降先升，提壶揭盖，功擅宣肺利尿通淋，对于癃闭而见小便淋沥不利，甚至点滴全无，伴有胸脘闷满等症，甚为对证。