麻黄汤临证“守方”与“活法”

已故著名中医学家刘渡舟曾提到：“现在还有人对我说‘你还给学生讲麻黄汤么？你用过麻黄汤吗？’其言外之意让人啼笑皆非。”此处“言外之意”，即问话者认为现在早已无麻黄汤的用武之地，刘老也不会用过此方。如果还给学生讲，是在纸上谈兵。而刘老的“啼笑皆非”则是认为问话之人不曾“识得麻黄汤证”。

麻黄汤效果如何？以笔者临床体会及前贤论述，使用恰当，确可效如桴鼓。为何不能广泛使用？近代著名医家祝味菊在《伤寒质难·第十四篇》中道出了原因，“凉药阴柔，隐害不觉；阳药刚暴，显患立见……譬如水火，水寒火热，犹药之有温凉也……水能死人，而人不知畏；火有殊功，而狎之者鲜。”麻桂剂属于典型“阳药”，如果用错，会“如君子之过，路人尽知”，医者避之属于“人之常情”。但同时说明麻黄汤犹如烈马，驾驭得当才可作用非凡。如何驾驭而免使良方“以其峻猛而束之高阁”，正是本文写作的初衷。

创造条件也可用麻黄汤

麻黄汤的使用在《伤寒论》中就提出了诸多“不可”，后世注家多认为“不可”是使用禁忌，而祝味菊却云“夫暴性之药，配置得宜，亦可化暴为良……脉虚血少，兼滋则麻黄可发”。流传年深月久，麻黄汤禁忌越多，如“热证不能用麻黄汤”，“盛夏不得用麻黄汤”，“江南不宜用麻黄汤”，“虚人不可用麻黄汤”等。议方时设置太多障碍，难怪临证时百无一用。以下数案讲的正是麻黄汤在“禁地”如何使用。

《经方杂谈》中有章次公治疗曹颖甫夫人“坚决”使用麻黄汤的记载：“……盖被卧，恶寒甚，覆以重衾，亦不能温。口角生疮，而目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。当以天时炎暑，但予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无所出。计无所出，乃请章次公来商。次公按脉察证，曰：先生胆量，何其小也？曰：如之何？曰：当予麻桂各五钱，甘杏如前。服后，果热作，汗大出……”曹颖甫已在半日内给其夫人服下4剂麻黄汤，没有动静。但章次公“按脉察证”，继续处方以麻黄汤，麻桂加量，果然“不满半小时”即知。

有麻黄汤证，就一定要用麻黄汤方。条件成熟马上用，条件不成熟时创造条件也要用。宋代伤寒大家许叔微在《普济本事方》卷第八中的病案，就是创造条件，等候时机成熟再用的范例。许叔微认为“须顾其表里虚实，待其时日”。“昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，尺以下迟而弱……虽属麻黄证，而尺迟弱……未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣……”。最初就有“麻黄证”，但“尺迟弱”，如果马上发汗，得到的结果是“暂时得安,亏损五脏,以促寿限”。用药须识“次第”，治疗不仅要看眼下的效果，更要关注患者整体、长久的健康。作为伤寒大家，许叔微用了5天时间“建中调营”，虽“其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊”，也不乱“次第”，直到“尺部方应”，才“投麻黄汤”。

守方活法显奇效

岳美中有“治慢性病要有方有守”之论，从上述医案可以看到治急性病也须“有方有守”。只要识得“麻黄汤证”在，即使有诸多“禁忌”，也要“守方”不移，并且要敢于“加量”、“促其间”。只要识得“麻黄汤证”在，暂时不能用，可待条件成熟，一切措施都是为最后使用麻黄汤打基础，这也叫“守方”不移。上面两例提到的是麻黄汤原方的使用，实际临床中用到更多的是麻黄汤方的加减，此为“守方”基础上的临阵“活法”，近代中医大