解读射干麻黄汤

射干麻黄汤始载于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇，主治“咳而上气，喉中水鸡声”。方药组成：射干十三枚（一法三两），麻黄四两，生姜四两，细辛、紫菀、款冬花各三两，五味子半升，大枣七枚，半夏（大者，洗）八枚（一法半升）。上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药煮取三升，分温三服。

主治

本方证为痰饮内停，外感风寒，肺失宣降，痰瘀互阻，症见咳而上气，喉中痰鸣，痰多清稀，胸膈满闷，面色晦滞，微有恶寒发热，舌质淡暗，苔白滑，脉浮紧。左季云在《杂病治疗大法》中云：“凡咳之上气者，皆有邪也，其喉中水鸡声连连不断，水与气相触，乃痰为火所吸不得下也，火乃风所生，火从风战而作声耳，但上气有咳与不咳，不咳者，只是风邪上逆。咳者，内有水气，外有风邪也。”《诸病源候论·气病诸候》曰：“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气机壅滞，咳息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。”

功用

本方证为寒饮相搏之哮喘，多由外邪所诱发，触动内伏于肺之痰饮，痰气阻塞，使肺气不得宣降，气道挛急，呼吸喘促，喉间痰鸣为主要表现的肺系发作性疾病。治疗重在发表散寒，开痰平喘，温肺化饮，安中扶正。

发表散寒 肺为娇脏，外感寒邪，寒束卫表，肺失宣降，而发咳喘。须用辛温解表之品，有表证者当先解表，以防病邪内侵，加重病情。

开痰平喘 哮因痰起，痰为哮根，痰浊结聚，沉潜不去，留伏肺系，内外相因，寒痰上迫于肺，气道狭窄，通气不利。 “欲降肺气，莫如治痰。”据《素问·藏气法时论》“肺苦气上逆，急食苦以泻之”的法则，须治以苦辛去壅，泄满降逆之品。

温肺化饮 寒饮内停，闭塞肺气，故“咳而上气”。痰饮与肺失通调，脾失健运，肾失蒸化以致水液停聚有关。饮属阴邪，遇寒则聚，得温则散，故治饮当以温药温通振奋阳气，调畅气机之品。

安中扶正 脾胃同居中焦，主运化水谷，升清降浊，为气血生化之源。故有“内伤脾胃，百病由生”之说。大枣、生姜和胃健脾，培补中宫，气充血旺。虚则补其母，脾土健则肺金得养，正气足则邪去。

方解

方中麻黄辛温，轻扬上达，善开宣肺郁，散风寒，疏腠理，透毛窍，有“治感第一要药”之称。麻黄乃肺经专药，为宣肺平喘之要药。细辛辛香走窜，有升浮之性，外可温散风寒，有解热镇痛之功，助麻黄发汗解表，配温经通脉之生姜，促汗而解风寒之邪。射干苦寒泄降，能清肺泄热，降痰平喘，解毒利咽，为咽喉肿痛要药。紫菀苦温润肺益金，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。款冬花味苦主降，顺肺中之气，又清肺中之血，能开郁润肺，化痰止咳，有邪可散，散而不泄，无邪可润，润而不寒。“病痰饮者，当以温药和之”。饮非温不化，痰非气降不消。麻黄、细辛、半夏，降逆消痰，温肺化饮于内。五味子之酸，以补不足，令正气自敛。生姜和胃降逆，虚则补其母，大枣之甘，健脾安中，扶助正气，以补后天。全方共奏散寒解表，开痰平喘，温肺化饮，安中扶正之功。

加减

方中去生姜改干姜而治寒饮阻肺明显者，然干姜能温中，使脾能散精，上归于肺，肺能通调水道，下输膀胱，水液运行如常，则饮邪消散，干姜与细辛相配更加强温肺化饮之功；如痰涌喘逆不能平卧者，加葶苈子、紫苏子、炒莱菔子降气涤痰；哮喘发作呈持续状态者，加全蝎、广地龙、川芎化瘀通络，解痉定喘；冷哮咳喘，背部怕冷，痰白而黏者，加金沸草以助降气化痰，配椒目、生艾叶温肺散寒，化饮止咳平喘；大便不畅，脘腹胀满，舌苔白厚者，加全瓜蒌、生白术、炒枳壳通腑降逆，化痰平喘；喉中痰鸣，声如曳锯明显者，加代赭石、生龙骨、生牡蛎，代赭石降逆气、坠痰涎，《医学衷中参西录》指出“龙骨善治肺中痰饮咳嗽，咳逆上气”，它与牡蛎并用，“为治痰之神品”，三药镇肝潜阳以息风解痉，补肾纳气以平喘；病久阳虚，喉中痰鸣，声低息微，汗出肢冷，脉沉细者，加山萸肉，张锡纯人认为“山萸肉，味酸性温，能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性……且敛正气而不敛邪气”，配补骨脂暖丹田、壮元阳、温肾逐寒、敛气止脱，可以补火以生土，使肾中真阳之气得补而上升。蛤蚧味咸性平，属血肉有情之品，益肾填精，补肺气，温肾纳气力雄，能纳气归元，止咳平喘。