黄连汤活用辨治心悸

并伴头痛，在医院诊为冠心病，心律失常，窦性心动过缓，口服多种药物治疗，病情不稳定。5天前，诸症又因生气而加重，心慌、气短发作频繁，动辄加重，非常痛苦，求治。诊见：面色苍白，精神差，乏力，心慌、气短频发，阵发性头顶痛，动辄发怒，干呕，异常心烦、焦虑，无汗，无口苦，口干，口渴；不欲饮，纳差，眠差，二便可，舌质暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉、缓。心率56次/min。四诊合参，辨证为太阳、少阴、厥阴合病，寒热不调，阳虚寒盛，挟瘀饮，治宜清上温下，温经扶阳，祛瘀化饮，方予黄连汤合麻黄细辛附子汤加味：黄连、炙甘草、干姜、党参、炮附子（先煎1小时）各18g，麻黄、细辛各15g，桂枝、川芎、吴茱萸各20g，清半夏、茯苓各30g，红枣（掰开）12枚，5剂。日1剂，水煎，昼3服，睡前1服。二诊：心慌、气短明显减轻，心率62次/min。头痛基本消失，仍有心烦、焦虑、干呕，舌苔黄滑腻，脉滑，上方去麻黄、细辛、附子，加陈皮、枳实各15g，生姜30g，继服7剂，诸症消失。

按：患者久病阳气素虚，脉络瘀阻，又外感风寒之邪直中少阴，下焦阳虚寒盛，水饮内停，饮自下乘而心悸、头痛、干呕。又郁怒伤肝，气机失畅，郁而化火，扰及心神而心烦、焦虑异常。既有厥阴上热下寒，升降失调之证，又有少阴阳虚寒盛，饮瘀互阻之证，兼而治之。故一诊主以黄连汤辛开苦降甘益气，清上温下复升降，温中化水饮，通阳益心气。合以麻黄细辛附子汤温经化饮，鼓舞心阳，活血通脉，方中细辛还有开窍，“主头痛脑动……”（《本经》）之功。川芎活血行气，祛风止痛，能“主中风入脑、头痛……”，加之上行头巅以活血化瘀治头痛。吴茱萸“主温中下气，止痛”，加之以治阴寒内盛，浊阴上逆巅顶头痛及干呕。加茯苓意在加强和中化饮，宁心安神之力。二诊仍有心烦、焦虑、干呕，苔黄滑腻，脉滑，有痰热扰心之象，故去麻黄细辛附子汤，加陈皮、枳实、生姜合黄连温胆汤意以化痰清心，除烦治呕。临床上，黄连温胆汤对心烦、焦虑、心神不宁属痰热者疗效甚好。经方与时方亦可据证相合，有是证则用是方，有是证则合是方，此亦经方的圆机活法。