“治未病”的意义是什么？张仲景是怎样论述虚实异治的？

一、治未病的意义

“上工治未病”是《金匮要略》开头就提出的一个著名论断。“上工”是技术高明的医生。“治未病”是治疗暂时尚未发生病变的脏腑。所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，就是从人体内部脏腑相关的整体观念出发，举例来说明内伤杂病的治疗规律的。这一论断确着重要的指导意义。

人体是统一的整体，某一脏腑有病，可以影响其他脏腑。因此，在治疗时必须照顾整体，对那些暂时还没有发生病变的脏腑给予适当的治疗，以防止疾病的传变。在这里是用肝瘸为例来说明的，因为肝脏有病最容易传脾。肝病患者往往先见头昏、胁痛、肋胀，胸闷、脉弦等症，接着就会出现饮食减少、腹胀，便溏、肢倦乏力、苔腻等脾胃症状。这些病情是经常可以遇到的。现代临床资料也表明，肝炎病人大多数有消化障碍、食欲减退等症象。所以，在治肝的同时，应当注意调补脾脏，目的在于促使脾脏本气充实，功能正常，不受肝病的影响。如果不懂得脏腑相关的道理，肝脏有病，只知道治肝，而不知道调补脾脏，这种治疗方法缺乏整体观念，看不到病情的发展，就不可能很好地进行预防和治疗。这样的医生就叫做“中工”，技术不算高明。

但是，肝病传脾，只是人体内部脏腑相关的一个比较突出的例子，其实，在临床上，脏腑之间如脾与肺，脾与胃，肝与肺，心与肾等等相互影响的情况是普遍存在的。就脾肺关系而言，慢性咳嫩患者咳吐稀白痰，伴有胸闷腹胀，饮食不香，舌苔白腻。这是痰湿咳嗽。但其根源却在于脾虚，即脾失健运，生湿生痰上犯于肺而引起。这种咳嗽就不是单纯治肺所能解决，必须着重健脾，以消除生痰之源，方能生效。这就叫做照顾整体。

二、虚实异治的论述

虚证和实证是中医内科的两大门类，治疗内科杂病必须分清虚实。仲景在阐明治来病之后，指出治病当分虚实，仍举肝病为例；说明在肝病中，肝虚证和肝实证治法各不相同。

1、肝虚证：所谓“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘昧之药调之”，就是说，无论是肝血虚或肝阴虚都应该用补益之法以助其恢复。如肝阴虚病人，症见头晕目眩，视力减退，失眠多梦，舌红，脉弦细而数等等，临床常用白芍、枣仁、五味子、由萸肉等酸昧药和地黄、甘草、大枣、小麦等甘味药来治疗。因为酸味药物能朴益肝体，甘味药物能调补中焦。特别是补中有助于肝虚的恢复，前人把这个经验叫做“培土可以荣木”。此外，滋补药物如地黄、白芍、甘草之类，经过炒、炙等方法制成焦苦，可以减少其副作用，从而达到既补肝又不妨碍脾胃的目的。所以治疗肝虚证“助用焦苦”，也是经验之谈。为了强调上述治法，仲景又明确指出：“肝虚则用此法，实则不在用之。”

2、肝实证：无论是肝热（火）或肝郁，都应该用泻法以泻其有余。肝实证同时又见脾虚，自然要泻肝补脾。如胃气虚弱，肝气横逆的患者，胁胀脘痛，暖气呕吐，伴有神疲力乏，纳呆，在用旋复花、代赭石、半夏、生姜平肝降逆时，应当配合党参，甘草等药以健补脾胃。即使是肝实而脾不虚，治疗上也应适当照顾。如肝火上炎，病人头痛头晕，目赤口苦，急躁易怒，法当清肝泻火。但用龙胆草、框子、黄芩等药物要注意用量不宜过大，以免因泻肝而损害脾胃。经验还证明，肝郁血虚之证，容易影响脾胃机能，所以用柴胡、当归、白芍等药疏肝养血时，也要用白术，茯苓、甘草等调理脾胃。

总之，治疗来病的脏腑，照顾整体，以防传变，是中医治病的基本观念。而在治疗中分清虚实，或朴或泻，又是一项重要的原则。